PEJABAT PELAJARAN DAERAH SRI AMAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH SRI AMAN, WISMA PERSEKUTUAN, JALAN ABANG AING, SRI AMAN NO.TEL : 083-322041 95000 SRI AMAN NO.FAKS : 083-

322445

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Borang SPPK 1

`

A. BORANG DEKLARASI

PROGRAM :

NAMA PENUH PELAJAR :

TARIKH : TEMPOH:

ALAMAT PENUH :

NO.TELEFON RUMAH : NO.TELEFON BIMBIT :

JANTINA : (LELAKI/PEREMPUAN) UMUR : TAHUN TARIKH LAHIR :

NOMBOR KAD PENGENALAN @ NO.SIJIL LAHIR :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEMASAN :

NAMA PENUH : HUBUNGAN

ALAMAT TETAP :

NO.TELEFON RUMAH : NO.TELEFON BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus ? YA / TIDAK (Silabulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil : ……………………../……………………./……………………….

Silatandakan (/) Ya Tidak

Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang

Kecederaanataupembedahan

Alahsengatanlebah,ubat-ubatan,airlaut,dan lain-lain

MasalahPenafasan/Penyakitasma

Mabuklautataupergerakan SawanMasalahpsikologiataukelakuan

Diabetes

Migrainataupeningkepala yang teruk

Lain-lain masalah (silanyatakan)

Pernahkahandasebulan yang lalumenghadapisebarangpenyakitberjangkitataupunterdedahkepadamereka yang mengalamipenyakitcirit-birit.Atauadakahandapembawakepadasebarangpenyakit ?

Sekiranyaandamenjawab YA padaSebarangsoalan di atas,silaberikanmaklumatterperincipadahelaianbaruataulampiran.Silanyatakanjikakeadaanatau yang lepasperludiberiperhatian yang lebihsemasaaktivitiberlangsung.

B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya : __________________________No.Kad Pengenalan __________________Ibu Bapa / Penjaga kepadaPelajar yang bernama :_______________________________ Tahun 6dan sedang belajar di SK Selepong, Sri Aman dengan inimengizinkan anak saya untuk menyertai : _____________________________di _____________________yang akan diadakan mulai : ______________hingga ________________________ .

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihakpenganjur.

Walaupun demikian,saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan arahan.

2. Di sepanjang aktiviti atau program yang dijalankan termasuk dalam masa perjalanan Pergi dan balik.

3.Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian.Terima kasih.Saya yang benar ,Tandatangan :__________________________________________________________Nama Penuh :__________________________________________________________No.Kad Pengenalan :_______________________Pekerjaan:_____________________Alamat Penuh Rumah

:__________________________________________________________Telefon : (Rumah):___________ (Pejabat)_______________

HP):______________

__________________________________________________________________Pengesahan Pihak Sekolah

______________________________ ( )Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan : Cop Sekolah

Tarikh :