JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA / ROYAL MALAYSIAN CUSTOMS DEPARTMENT PERMOHONAN PENGECUALIAN DI BAWAH PERINTAH CUKAI JUALAN (PENGECUALIAN) 2008 APPLICATION FOR EXEMPTION UNDER SALES TAX (EXEMPTION) ORDER 2008 CJ(P)21. Kepada: Pengarah Kastam Negeri To State Director of Customs :

Lampiran I (PTCD - CJ Bil.5)

UNTUK KEGUNAAN RASMI / OFFICIAL USE6. Tarikh terima : Date received 7. No. Pendaftaran Registration no.

2. Nama dan alamat pemohon : Name and address of applicant

8. *Diluluskan / tidak diluluskan. Kelulusan ini sah sehingga (jika perlu tempoh)

*Approved / not approved valid until (if period required)

3. Nama dan alamat pembekal : Name and address of supplier

Tarikh : Date b.p Ketua Pengarah Kastam for Director General of Customs

4. Nombor Lesen Cukai Jualan Pembekal : Supplier's Sales Tax License No.

9. Vot Jabatan Departmental vote

10. Alamat kilang / Address of Factory

5. Nama dan alamat pihak yang diwakili : Name and address of party represented

11 . Perihal Barangan dikilang (lihat muka surat sebelah) Description of manufactured product (see overleaf 12. Teknik pengeluaran batik (Iihat muka surat sebelah) Production technique of Batik (see overleaf )

PERIHAL BARANG - BARANG DIPOHON / DESCRIPTION OF GOODS APPLIED13. Bil/ No. 14. Perihal Barangan Description of goods 15. No. kod tarif Tariff code no. 16. Kuantiti dipohon/lulus Qty. applied/approved 17. Nilai / Value (RM)

JUMLAH

PERIHAL BARANG-BARANG DIEKSPORT / DIBEKALKAN / DIKEMBALIKAN DESCRIPTION OF GOODS EXPORTED I SUPPLIER / RETURNED18. Bil/ No. 19. Perihal Barangan Description of goods 20. No. daftar Kastam No.2/Inbois Customs No.2 registration no./Invoice 21. Tarikh Date 22. Kuantiti Quantity 23. Baki Balance 24.Tandatangan Signature (lihat m.s.sebelah/ see overleaf

25. Saya memohon untuk membeli barang-barang (di atas dan pengecualian Jadual dituntut di bawah Butiran Perintah Cukai Jualan (Pengecualian) 2008 tertakluk kepada syaratsyaratnya. Saya mengaku semua butir yang diberikan adalah betul dan benar. I hereby submit my application to purchase the above goods and Schedule claim exemption under Item of Sales Tax (Exemption) Order 2008 subject to the condition therein specified. I hereby declare that the above mentioned particulars are true and correct Tarikh : Tarikh : Date 26. Name Pemohon Name of applicant 27. No. Kad Pengenalan* Potong mana yang tidak berkenaan Identify card/Passport No. 28. Jawatan Designation *Potong mana yang tidak berkenaan Tandatangan Pemohon Signature of Application Date

UNTUK KEGUNAAN RASMI / OFFICIAL USE29. Lawatan (permohonan pembatik tradisional sahaja) Inspection (for traditional batik manufacturer only Permohonan * disokong / tidak disokong Application * approved / not approved

Tandatangan Pegawai Yang Hak Signature of Proper Officer

30. Syarat-syarat khas untuk kelulusan ini Special conditions for this application

SiIa lihat syarat-syarat am di muka surat sebelah Please see conditions overleaf CETAKAN MELALUI INTERNET

11

Perihal barang-barang yang dikilang / Description of manufactured products Perihal barang / Description of goods No. Kod Tarif / Tariff Code No.

12

Teknik pengeluaran batik (Production technique of batik) a) Cara pengeluaran batik / Technique of batik production i) ii) iii) iv) Cop/terap dengan tangan / hand printed Stensil dengan tangan / stenciled by hand Lukisan tangan / drawn by hand Lain-lain cara (sila nyatakan) / others (please specify)

b)C)

Jumlah pekerja / No. of employee Kuantiti kain yang digunakan pada tahun sebelumnya Quantity of materials used for previous year

orang / persons meter

d)

Kuantiti kain yang digunakan untuk diupah Quantity of materials used for farming out

meter

e)

Sertakan inbois atau resit pembelian dan senarai pekerja Attach invoice or receipt and lists of employee

24

Tandatangan / Signature a) Pegawal Kastam yang Hak di stesen eksport pedu tandatangan bagi Butiran 71, 85 Jadual B dan Butiran 12 Jadual C Proper Officer of Customs at the place of export is required to sign for Items 71, 85 of Schedule B and Item 12 of Schedule C b) Pegawai kilang GPB perlu tandatangan bagi Butiran 28 Jadual B Company's Official of LMW is required to sign for Item 28 of Schedule B Pegawai kilang Pengilang Berlesen perlu tandatangan bagi Butiran 93 Jadual B Company's Official of License Manufacturer is required to sign for Item 93 Schedule B

C)

SYARAT-SYARAT AM / GENERAL CONDITIONS 1Syarart- syarat untuk Butiran 5, 8. 11 dan 82, Jadual B. Perintah Cukai Jualan (Pengecualian) 2008 - Kembarkan Borang Pesanan Tempatan (Am 75) dari Jabatan / Institusi berkenaan yang telah dicop dengan sijil seperti di para 3 dan ditandatangani oleh orang yang diberi kuasa oleh Jabatan berkenaan Conditions for Items 5, 8, 11 and 82 Schedule B, Sales Tax (exemption) Order 2008 - Enclose Local Order (Am 75) from the relevant department / institutions stamped with a certificate of exemption as in para 3 by an authorized person from the department concern. 2 Berkenaan Butiran 28, 71, 85, 93 Jadual B dan Butiran 12 Jadual C, borang ini hendaklah dikembalikan dengan segera kepada stesen yang memberi kelulusan setelah pengeksportan, pembekalan, atau pengembalian barang selesai. For items 28, 71, 85, 93 Schedule B and Item 12 Schedule C, this form must be immediately return to approving station after completion of goods exported, supplied and returned. 3 Berkenaan pembelian tempatan atau import sijil pengecualian seperti di bawah hendaklah dicatit dan ditandatangani oleh orang yang diberi kuasa di atas pesanan tempatan, inbois pembekal atau borang import. For local purchase / imported goods, certificate of exemption shown below shall be stated and signed by authorized Person on the local order, suppliers invoices and import form. Saya dengan ini mengaku bahawa barang-barang yang tersebut adalah diimport / dibeli oleh bagi pihak Jabatan/Institusi dan pengecualian dituntut di bawah Butiran on behalf for and exemption from sales tax is claimed under Item Jadual Perintah Cukai Jualan (Pengecualian) 2008 tertakluk kepada syarat-syarat di bawahnya. I hereby certify that the goods described above are imported / purchased by Department/Institution Schedule

I

of Sales Tax (Exemption) Order 2008 subject to condition therein specified.

Tandatangan / Signature Nama / Name No. Kad Pengenalan / Identity Card No. Jawatan / Designation Tarikh / DateCETAKAN MELALUI INTERNET