4

Sila lekatkan gambar terkini bersaiz passport di sini

BORANG PERMOHONAN BIASISWA TUNKU ABDUL RAHMAN2015 ARAHAN KEPADA PEMOHONSila baca syarat-syarat permohonan dengan teliti sebelum mengisi borang ini. Borang permohonan ini hendaklah diisi oleh pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan Surat Beranak, Kad Pengenalan dan Sijil SPM, STPM / Matrikulasi / Asasi / Diploma / keputusan semester terkini pengajian ijazah Sarjana Muda yang telah disahkan. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diberi pertimbangan.

BAHAGIAN I BUTIRAN DIRI PEMOHON

Nama Penuh :_______________________________________________________________________________________________ (Dengan huruf besar, seperti pada Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan : --

Tarikh Lahir : _________________ Negeri Asal : _______________________________ Jantina : _________________________

Alamat Surat-menyurat : Alamat Tetap :

_______________________________________________ ___________________________________________________

_______________________________________________ ___________________________________________________

_______________________________________________ ___________________________________________________

Poskod : No. Telefon : - Poskod : No. Telefon : -

No. Telefon Bimbit : -E-mel: ___________________________________Penting! Perhubungan akan dibuat melalui e-mel. Sila selalu semake-mel ini.

BAHAGIAN II BUTIRAN PENGAJIAN *AKAN / SEDANG DIIKUTI

Nama Ijazah : _________________________________________________________________________________________________

Kursus / Bidang : ______________________________________________________________________________________________

Nama Universiti:_______________________________________________________________________________________________ Yuran Pengajian (RM) : ___________________ setahun.

Jangkamasa Pengajian : ___________________ tahun Tarikh mula : - - No. Pelajar: ___________________________________ Tarikh dijangka tamat : - -

Pengajian Semasa : Semester______ Tahun : ________

* Potong yang tidak berkenaan

BAHAGIAN lII AKADEMIK

.a) Keputusan STPM / Matrikulasi / Asasi / Diploma / Semester Terkini PNGK: * Keputusan semester khas atau semester pendek tidak diterima. (Mesti 3.50)

BAHAGIAN lV AKTIVITI LUAR

Aktiviti Kokurikulum dan Kegiatan Luar

Tahun

Keahlian / Jawatan / PencapaianPersatuan/ Kelab / Sukan / AktivitiNama Institusi / Sekolah

Sila sertakan salinan bukti penyertaaan atau pencapaian. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.

BAHAGIAN V- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN*(Diisi oleh pemohon yang sedang mengikuti pengajian ijazah Sarjana Muda sahaja)

Adakah anda sedang menerima apa-apa bantuan kewangan untuk mengikuti pengajian ini?

Tidak ada Ada

(Sila tandakan di mana berkenaan)

ii) Jika ada,

a) Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________

b) Amaun bantuan : RM_____________ setahun.

c) Tempoh bantuan: ________________ tahun.

* termasuk pinjaman PTPTN dan sebagainya.

BAHAGIAN VI BUTIRAN KELUARGA

Berikan butiran yang berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga pemohon.(Sertakan salinan Kad Pengenalan)

PerkaraBapa / Penjaga Pemohon

Ibu Pemohon

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah :No. Telefon Bimbit :

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Nama dan Alamat Majikan

Nama Jawatan

No. Telefon Pejabat

Gaji / Pendapatan / Pencen Sebulan (RM)

Sumber Pendapatan Lain (RM)

Tarikh Bersara(Jika bersara)

Tarikh Meninggal Dunia(jika sudah meninggal dunia)

Butiran adik beradik/saudara di dalam tanggungan ibubapa dan/ atau penjaga

Nama Penuh

UmurJantinaHubungan dengan pemohonSek./IPTPekerjaan

Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.

BAHAGIAN VII PENGAKUAN

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka permohonan ini dan biasiswa jika saya berjaya boleh di batalkan / di tarik balik / diberhentikan dengan serta-merta.

Tarikh : ___________________ __________________________ (Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN VIII ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR) / PENGETUA INSTITUSI PENGAJIANBERKAITAN CIRI-CIRI KEPIMPINAN DAN PERIBADI PEMOHON

...........................

Tarikh : ____________________ ____________________________ (Tandatangan & Cop Rasmi)

PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG

Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dikemukakan ke alamat di bawah selewat-lewatnya pada 15 April 2015. Alamatkan kepada:

Yayasan Tunku Abdul RahmanA-10-10, Menara UOA BangsarNo. 5 Jalan Bangsar Utama 159000 BangsarKuala Lumpur.