Nama Murid: ________________________________

Bahasa Pertuturan di rumah: _______________________

Bilangan adik beradik: ______________________

Tahun setiap ank dilahirkan:

(1) ______________________(2) ______________________(3) ______________________(4) ______________________(5) ______________________

Jumlah anak dalam keluarga yang masih hidup : ____________________

Murid sekarang tinggal dengan: ____________________

Semenjak tahun: ____________________________

Nama Murid: ________________________________

Bahasa Pertuturan di rumah: _______________________

Bilangan adik beradik: ______________________

Tahun setiap ank dilahirkan:

(1) ______________________(2) ______________________(3) ______________________(4) ______________________(5) ______________________

Jumlah anak dalam keluarga yang masih hidup : ____________________

Murid sekarang tinggal dengan: ____________________

Semenjak tahun: ____________________________