1/4

( H H B B T T T T )

( H H B B T T T T )

BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

PERMOHONAN KURSUS PENGKHUSUSAN / DIPLOMA LANJUTAN INSTITUSI-INSTITUSI LATIHAN KKM

A. MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh : (seperti dalam kad pengenalan)

No. KP (baru) / Kad Tentera :

No. KP (lama) :

Umur : _______ tahun _______ bulan (pada tarikh tutup permohonan)

Negeri Lahir :

Jantina : Lelaki Perempuan

Agama :

Tarikh Lahir : _______ / _______ / ___________

Taraf Perkahwinan :

Keturunan :

Kecatatan :

B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Klasifikasi Perkhidmatan : Perkhidmatan Perubatan dan Kesihatan

Badan Berkanun

Swasta

Tentera

Skim Perkhidmatan : Sokongan Profesional

No. Sijil Pengamalan Tahunan :

Gred Jawatan : U _________

Jawatan :

Tarikh Lantikan : _______ / _______ / ___________

Tarikh Disahkan : _______ / _______ / ___________

Tempoh Perkhidmatan Sekarang :

Gelaran Ketua Jabatan :

Jabatan Tempat Bertugas :

Alamat Penuh Tempat Bertugas :

Unit / Bahagian :

Nombor Telefon / Faks :

:

:

Telefon Pejabat - ................................. Faks - .................................

Telefon Rumah - .................................

Telefon Bimbit - .................................

Alamat E-mel :

Lekatkan

Gambar Terbaru

(Ukuran Pasport) ARAHAN: 1. Sila BACA surat tawaran iklan dengan teliti sebelum mengisi borang ini. 2. Sila isi borang menggunakan HURUF BESAR. 3. Pastikan borang diisi dengan lengkap (1 salinan sahaja) dan sertakan dokumen lengkap mengikut

senarai semak di Lampiran A1 (Calon Kerajaan) / Lampiran A2 (Calon Badan Berkanun / Swasta).

( H H B B T T T T )

2/4

Lantikan Pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain daripada skim perkhidmatan sekarang

Skim Perkhidmatan :

Tarikh Lantikan Pertama :

Pengalaman Bertugas Sekarang:

Unit Tempat Bekerja Tarikh Mula (HH/BB/TTTT)

Pengalaman Bertugas Terdahulu:

Bil. Unit Tempat Bekerja Tarikh Mula (HH/BB/TTTT)

Tarikh Akhir (HH/BB/TTTT)

C. MAKLUMAT AKADEMIK

D.

Kelayakan Bidang & Institusi / Universiti Kelas / CGPA Tahun

a) Sijil

E. F.

b) Diploma

G. H.

c) Ijazah

I. J.

D. MAKLUMAT KURSUS YANG DIPOHON

Sesi Pengambilan SEPTEMBER 2016

Nama Kursus :

Sub Kursus :

Peringkat Kursus :

Institusi Latihan Dipohon : (i)

(ii)

(iii)

Tarikh (Tempoh Kursus) : 1 September 2016 hingga 28 Februari 2017 (6 bulan)

1 September 2016 hingga 31 Ogos 2017 (12 bulan)

Penaja :

3/4

E. KURSUS PENGKHUSUSAN / DIPLOMA LANJUTAN YANG PERNAH DIIKUTI

Kursus Pengkhususan / Diploma Lanjutan Yang Pernah Diikuti Dalam Tempoh 2 Tahun Yang Lepas:

Bil. Nama Kursus Anjuran Tempat Tarikh Mula (HH/BB/TTTT)

Tarikh Akhir (HH/BB/TTTT)

Biasiswa Yang Pernah Diterima:

Bil. Penaja Tarikh Mula (HH/BB/TTTT)

Tarikh Akhir (HH/BB/TTTT)

Nama Kursus Tempoh Kontrak

F. MAKLUMAT KELUARGA (Orang Yang Boleh Dihubungi Semasa Kecemasan)

Nama :

Hubungan :

Pekerjaan / Jawatan :

Alamat Yang Boleh Dihubungi :

Nombor Telefon Kecemasan :

G. PENGAKUAN PEMOHON

a) Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap.

Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, KKM berhak

membatalkan permohonan ini.

b) Sekiranya Institusi Latihan yang dipohon tidak dapat ditawarkan, saya bersedia untuk ditempatkan di Institusi

Latihan yang telah ditetapkan oleh Bahagian Pengurusan Latihan.

Tarikh : .............................................

................................................... (Tandatangan Pemohon)

4/4

H. PERAKUAN KETUA JABATAN

*potong mana yang tidak berkaitan

a) SOKONGAN : * DISOKONG / TIDAK DISOKONG

b) TINDAKAN TATATERTIB : * ADA / TIADA

c) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) (Perlu diisi oleh calon Kementerian Kesihatan Malaysia dan Badan Berkanun sahaja. Salinan LNPT tidak perlu dikemukakan)

Markah LNPT

Tahun 2013 Tahun 2014 Tahun 2015 Purata Markah

PENGESAHAN MARKAH LNPT Nama dan Tandatangan Pegawai Pengesah : ................................................... Cop Jawatan dan Jabatan : ................................................... Tarikh : ...................................................

d) Pegawai * BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon. Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh Pemohon adalah benar dan permohonan beliau adalah lengkap.

Tarikh : .............................................

................................................... (Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : ............................................. Jawatan : ............................................. Cop Rasmi Jabatan : .............................................

5/4

LAMPIRAN A1

SENARAI SEMAK BAGI CALON KERAJAAN

No. Dokumen Sila Tanda “ / × ”

1. Satu (1) salinan Borang Permohonan yang telah lengkap diisi dan diperakui oleh Ketua Jabatan.

2. Satu (1) salinan Gambar berukuran pasport.

3. Satu (1) salinan Kad Pengenalan.

4. Satu (1) salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemas kini dan disahkan.

5. Satu (1) salinan senarai tugas pemohon.

6. Sila lampirkan surat pengesahan telah bertugas di unit berkaitan (sekurang-kurangnya selama 6 bulan mengikut bidang yang dipohon, contoh seperti di Lampiran D Surat Tawaran Iklan).

7. Satu (1) salinan sijil Kursus Posbasik Kebidanan Bahagian 1 (bagi pemohon Kursus Pengkhususan Kejururawatan Kesihatan Awam sahaja).

8. Satu (1) salinan Sijil Kursus Basic Life Support ( bagi pemohon Kursus Diploma Lanjutan Penjagaan Rapi / Diploma Lanjutan Penjagaan Kardiovaskular / dan Diploma Lanjutan Perawatan Kecemasan).

6/4

LAMPIRAN A2

SENARAI SEMAK BAGI CALON BADAN BERKANUN / SWASTA

No. Dokumen Sila Tanda

“/×”

1. Satu (1) salinan Borang Permohonan yang telah lengkap diisi dan diperakui oleh Ketua Jabatan.

2. Satu (1) salinan Gambar berukuran pasport.

3. Satu (1) salinan Kad Pengenalan.

4. Satu (1) salinan Diploma Kejururawatan yang telah disahkan.

5. Surat pengesahan telah bertugas di unit berkaitan. (sekurang-kurangnya selama 6 bulan mengikut bidang yang dipohon, contoh seperti di Lampiran C Surat Tawaran Iklan)

6. Satu (1) salinan Sijil Kebidanan Bahagian I / Diploma Lanjutan Kebidanan (bagi pemohon Kursus Pengkhususan Kejururawatan Kesihatan Awam sahaja).

7. Satu (1) salinan Sijil Kursus Basic Life Support (bagi pemohon Kursus Diploma Lanjutan Penjagaan Rapi / Diploma Lanjutan Penjagaan Kardiovaskular / dan Diploma Lanjutan Penjagaan Kecemasan).

8. Satu (1) salinan Perakuan Pengamalan Tahunan (Annual Practice Certificate) daripada Lembaga Jururawat Malaysia atau Lembaga Pembantu Perubatan yang sah laku dan disahkan.