A. BUTIR-BUTIR PERIBADI (DIISI OLEH GURU)

1. Nama Guru :

2. No. Kad Pengenalan : 3. Jantina :

4. Tarikh Lahir : 5. No. Gaji :

6. Gaji Pokok Sekarang :

7. Kelulusan Akademik (Nyatakan Pengkhususan Dan Nama Institusi) :

8. Tempat Dan Negeri Asal :

9. Alamat Tetap :

No. Telefon :

10. Alamat Rumah Sekarang :

No. Telefon :

11. Tarikh Berkhidmat dengan MARA / MRSM :

12. Tempat Bertugas Sekarang :

13. Tarikh Penempatan di Tempat Bertugas Sekarang :

14. Tarikh Sah Dalam Jawatan :

15. Jawatan & Penempatan Terdahulu (Semasa dalam MARA) :

BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH

BORANG PERMOHONAN PERTUKARANPEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

TarikhMulai Hingga

Nama Jawatan Tempat Bertugas

16. Mata Pelajaran Yang Diajar :

17. Tingkatan Yang Diajar (Nyatakan Nama Kelas) :

18. Kursus Elektif Dan Ko-Kurikulum Yang Diajar :

19. Tugas-Tugas Lain (Selain Daripada Mengajar) :

20. i) Pernahkah Anda Memohon Pertukaran ?

ii) Jika Ya, Catatkan Tarikh-Tarikh Permohonan :

21. Sebab-Sebab Anda Memohon Pertukaran :

YA / TIDAK

22. Tempat / MRSM Yang Anda Mohon Untuk Ditukarkan (Susun Mengikut Keutamaan)

i) ii)

ii) iv)

23. Cadangan Tarikh Pertukaran : SEMESTER 1 / SEMESTER 2*

(*Potong yang mana tidak berkenaan)

24. Taraf Perkahwinan :

25. Nama Suami / Isteri :

26. Tempat, Negeri Asal Suami / Isteri :

27. Pekerjaan Suami / Isteri :

28. Alamat Tempat Bertugas Suami / Isteri

No. Telefon :

29. Anak-Anak

30. PENGAKUAN

(i) Saya akui segala keterangan yang diberikan adalah benar.

(ii) Saya berjanji tidak akan membuat sebarang tuntutan elaun pertukaransekiranya permohonan ini diluluskan kerana pertukaran ini adalah ataskehendak saya sendiri.

Tandatangan Pemohon :

Tarikh :Nama :

Nama Darjah / Tingkatan

SekolahUmur

B. PERAKUAN KETUA JABATAN

Tarikh : Tandatangan :

Nama :

C. ULASAN PRESTASI DAN PERAKUAN PENGETUA

Tarikh : Tandatangan :

Nama :

Cop MRSM :

Sila hantar borang ini kepada :

PengarahBahagian Pendidikan MenengahTingkat 19 Ibu Pejabat MARA21 Jalan Raja Laut50609 Kuala Lumpur.

Salinan Kepada :

PengarahBahagian Sumber ManusiaTingkat 18 Ibu Pejabat MARA21 Jalan Raja Laut50609 Kuala Lumpur

(1 salinan untuk Simpanan Maktab)

Sila isi maklumat yang diperlukan

1. Nama Guru :

2. Subjek Pengajaran :

3. Tempat Bertugas :

4. Kursus / Seminar / Bengkel yang pernah dihadiri

5. Ceramah / Taklimat / Bengkel yang pernah disampaikan kepada guru / staf / pelajar / lain-lain.

6. Nyatakan bidang / kursus / kemahiran yang dapat anda berikan kepada guru / staf / pelajar / lain-lain

(kepimpinan, kurikulum, pengurusan dan sebagainya)

BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH

BORANG SOAL SELIDIK

Nama Kursus AnjuranTempoh / Tarikh

Tajuk Tempoh / Tarikh Kumpulan Sasaran

Tandatangan :

Tarikh :

7. Ulasan dan Pengesahan Pengetua

Ulasan :

Pengesahan :

Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan / maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan :

Nama & Cop Jawatan :

Tarikh :

Bidang Tajuk

Contoh : Kurikulum Differentiated Instruction