bab iii tinjauan pustaka fix.doc

7/26/2019 BAB III TINJAUAN PUSTAKA fix.doc

1/20

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Demam

3.1.1. Definisi

International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal

Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti,

yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan

organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati

yang patogenik atau dianggap asing oleh host. El-Rahdi dan kawan-kawan

mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara

patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set pointdari pusat

hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin (!"-). Sedangkan secara klinis

demam adalah peningkatan suhu tubuh o# atau lebih besar di atas nilai rerata

suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahanset point

ini, ter$adi proses aktif untuk mencapaiset pointyang baru. %al ini dicapai secara

fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.

(Rachmawati, Elfian.&'&)

Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi

diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul '.'' '*.'' dan tertinggi

pada awal malam hari pukul *.'' +.''. urva demam biasanya $uga

mengikuti pola diurnal ini. Suhu tubuh $uga dipengaruhi oleh faktor individu dan

lingkungan, meliputi usia, $enis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien.

leh karena itu $elas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal.

%asil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran

(abel ).

8


2/20

Tabel 1.Suhu normal pada tempat yang berbeda

empat

pengukuran/enis thermometer

Rentang0rerata

suhu normal (o#)1emam (o#)

2ksila 2ir raksa, elektronik 3,4 34,30 3*, 34,

Sublingual 2ir raksa, elektronik 35,5 34,50 3*,* 34,*

Rektal 2ir raksa, elektronik 3*,* 34,60 34 3+

elinga Emisi infra merah 35,4 34,50 3*,* 34,*

Suhu rektal normal ',&4o ',3+o# (',5o ',4o7) lebih tinggi dari suhu oral.

Suhu aksila kurang lebih ',55

o

# (

o

7) lebih rendah dari suhu oral.

5

8ntukkepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai

3+o#, suhu oral 34,*o#, suhu aksila 34,o#, atau suhu membran tympani mencapai

34,*o#.%iperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu

tubuh melampaui ,o# ('*o7).

3.1.2. Etiologi Demam

1emam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.

1emam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, $amur, ataupun

parasit. !nfeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak

antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis,

bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis

media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. !nfeksi virus yang pada umumnya

menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influen9a, demam berdarah

dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti %: (1avis, &').

!nfeksi $amur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides

imitis, criptococcosis, dan lain-lain. !nfeksi parasit yang pada umumnya

menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis.

1emam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain

faktor lingkungan, suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, penyakit

autoimun, keganasan, efek imunisasi pada anak, dan gangguan sistem saraf pusat

(Rachmawati, Elfian.&'&)

9


3/20

3.1.3. Pola Demam

!nterpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak

telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara

serial dilakukan di tempat yang berbeda. 2kan tetapi bila pola demam dapat

dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat

men$adi petun$uk diagnosis yang berguna (abel &.)

Tabel 2.;ola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik

;ola demam ;enyakit

ontinyu 1emam tifoid, malaria falciparum malignan

Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri

!ntermiten


4/20

!amba" 1. ;ola demam pada demam tifoid (bradikardi relatif)

Demam "emiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi

tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi ',5o# per & $am. ;ola ini

merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan

tidak spesifik untuk penyakit tertentu (!amba" 2.). Bariasi diurnal biasanya

ter$adi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

!amba" 2.1emam remiten

;ada #emam inte"miten suhu kembali normal setiap hari,

umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari (!amba" 3.). ;ola ini

merupakan $enis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

!amba" 3. 1emam intermiten

11


5/20

Demam se$tik atau %ektik ter$adi saat demam remiten atau

intermiten menun$ukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yangsangat besar.

Demam &oti#ian, disebabkan oleh ;. Biva>, ditandai dengan

paroksisme demam yang ter$adi setiap hari.

Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan

dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun men$adinormal.

Demam lama 'prolonged fever( menggambarkan satu penyakit

dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya C

' hari untuk infeksi saluran nafas atas.

Demam "ek"en adalah demam yang timbul kembali denganinterval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama

(contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.

Demam bifasik menun$ukkan satu penyakit dengan & episode

demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever).

;oliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. @ambaran bifasik

$uga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick

fever, spirillary rat!bite fever(Spirillum minus), dan"frican hemorrhagic fever

(


6/20

!amba" ). ;ola demam Dorreliosis (pola demam relapsing)

3.1.). Klasifikasi #emam

lasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis

masalah. 8ntuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut,subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa locali#ing signs. ;ada abel 3 dan

abel memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek

pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan (Rachmawati, Elfian.&'&).

Tabel 3.iga kelompok utama demam yang di$umpai pada praktek pediatrik

Klasifikasi Penyebab te"se"ing*ama #emam $a#a

mmnya

1emam dengan

locali#ing signs!nfeksi saluran nafas atas minggu

1emam tanpa locali#ing

signs

!nfeksi virus, infeksi saluran

kemihminggu

Fever of unkno$n origin!nfeksi, juvenile idiopathic

arthritisC minggu

Tabel ).1efinisi istilah yang digunakan

Istila% Definisi

1emam dengan

locali#ation

;enyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat

didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik

1emam tanpa

locali#ation

;enyakit demam akut tanpa penyebab demam yang $elas

setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik

"etargi ontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan

13


7/20

pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya

To%ic

appearance

@e$ala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk,

cyanosis, hipo atau hiperventilasi

!nfeksi bakteri

serius


8/20

Sekitar &'F dari keseluruhan episode demam menun$ukkan tidak

ditemukannya locali#ing signspada saat ter$adi. ;enyebab tersering adalah infeksi

virus, terutama ter$adi selama beberapa tahun pertama kehidupan. !nfeksi seperti

ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan

bakteremia. Tabel ,.menun$ukan penyebab paling sering kelompok ini. 1emam

tanpa locali#ing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari

minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh

dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 3* bulan.

Tabel ,.;enyebab umum demam tanpa locali#ing signs

Penyebab -onto% Petnk #iagnosis

!nfeksi DakteremiaGsepsis

Sebagian besar virus

(%%-*)

!nfeksi saluran

kemih


9/20

gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyre%ia of unkno$n origin, atau lebih

dikenal sebagaifever of unkno$n origin (78) didefinisikan sebagai demam yang

berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah

investigasi minggu di rumah sakit.

3.1.+. Patofisiologi Demam

1emam ter$adi karena adanya suatu 9at yang dikenal dengan nama

pirogen. ;irogen adalah 9at yang dapat menyebabkan demam. ;irogen terbagi dua

yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. #ontoh

dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau

mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin

lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. /enis lain dari pirogen

adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh

pasien. #ontoh dari pirogen endogen antara lain !"-, !"-*, :7-I, dan !7:.

Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan

limfosit walaupun sel lain $uga dapat mengeluarkan pirogen endogen $ika

terstimulasi (@uyton, &''4).

;roses ter$adinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih

(monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin,

mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan

mengeluarkan 9at kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (!"-, !"-*, :7-

I, dan !7:). ;irogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium

hipotalamus untuk membentuk prostaglandin. ;rostaglandin yang terbentuk

kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi

hipotalamus. %ipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari

suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk

meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme

volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan ter$adi peningkatan produksi

panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan

suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (@uyton, &''4).

16


10/20

1emam memiliki tiga fase yaituA fase kedinginan, fase demam, dan fase

kemerahan. 7ase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu

tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan

aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan

merasa kedinginan dan menggigil. 7ase kedua yaitu fase demam merupakan fase

keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu

yang sudah meningkat. 7ase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase

penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan

berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan

berwarna kemerahan (@uyton, &''4).

3.2. Demam Be"#a"a% Denge

3.2.1. Definisi

1emam dengue (dengue feverG17) dan demam berdarah dengue (1D1)

adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi

klinis demam, nyeri otot danGatau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,

lifadenopati, dan trombositopenia. ;ada 1D1 ter$adi perembesan plasma yang

ditandai oleh hemokosentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan

di rongga tubuh. Sindrom ren$atan dengue (dengue shock syndrome) adalah

demam berdarah dengue yang ditandai oleh ren$atanGsyok yang dapat

menyebabkan kematian (Dehrman, &''').

3.2.2. Etiologi

1emam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus

dengue, yang termasuk dalam genus 7lavivirus, keluarga 7laviviridae. 7lavivirus

merupakan virus dengan diameter 3' nm, bulat, terdiri dari R:2 tunggal dengan

berat molekul J'* 1a. erdapat serotipe virus yaitu 1E:-, 1E:-&, 1E:-3,

dan 1E:- yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam

berdarah dengue. eempat serotipe ditemukan di !ndonesia dengan 1E:-3

17


11/20

merupakan serotipe terbanyak dibandingkan dengan yang lain. :amun, ada yang

mengatakan serotipe 1E:-& lebih bersifat virulen (:ainggolan, &''*).

3.2.3. E$i#emiologi

1emam berdarah dengue tersebar di wilayah 2sia tenggara, ;asifik Darat,

dan aribia. !ndonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh

wilayahnya. !nsiden 1D1 di di !ndonesia antara * hingga 5 per ''.'''

penduduk (6+6-665)0 dan pernah meningkat ta$am hingga 35 per ''.'''

penduduk pada tahun 66+, sedangkan mortalitas 1D1 cenderung menurun

hingga mencapai &F pada tahun 666 (Sepherd, &').

;eningkatan kasus tiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan

dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu be$ana yang

berisi air $ernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya).

Deberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus

dengue yaituA ) vektorA perkembangbiakan, kebiasaan menggigit, kepadatan di

lingkungan, $enis serotipe, transportasi dari satu tempat ke tempat lain. &) pe$amuA

terdapat penderita di lingkungan keluarga, paparan terhadap nyamuk, status gi9i,

usia (C& tahun cenderung untuk 1D1) dan $enis kelamin (perempuan C laki-

laki). 3) lingkungan A curah hu$an, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk

(Sepherd, &').

;enularan infeksi virus dengue ter$adi mellaui vektor nyamuk genus 2edes

("e) aegypti dan"e) albopictus). 1ari kedua nyamuk ini yang paling dominan

untuk men$adi vektor adalah"e) aegypti. :yamuk betina paling sering mencari

makanan pada siang hari (2bdoerrachman, &''&)


12/20

etika virus telah masuk ke tubuh pe$amu, virus akan memasuki periode

inkubasi selama 3- hari. Selama itu virus akan bereplikasi di target sel dendritik

dan belum menun$ukkan onset. !nfeksi pada sel target seperti, sel dendritik,

hepatosit, dan sel endotelial, mengakibatkan pembentukan respon imun seluler

dan humoral terhadap infeksi virus pertama dan berikutnya (2bdoerrachman,

&''&).

3.2.). Patogenesis

Derdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme

imunopatologis berperan dalam ter$adinya demam berdarah dengue dan sindrom

ren$atan dengue (2bdoerrachman, &''&).

Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis 1D1 adalahA

Respon imun humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam

proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi oleh komplemen dan sitotoksisitas

yang dimediasi oleh antibodi. 2ntibodi terhadap virus dengue berperan dalam

mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. !ni yang disebut

dengan antibody dependent enhancement (21E).

"imfosit baik -helper (#1) dan sitotoksik (#1+) berperan dalam

respon imun seluler terhadap virus dengue. 1iferensiasi helper yaitu % akan

19
http://blogkputih.files.wordpress.com/2012/05/dhf1.png


13/20

memproduksi interferon gamma, !"-& dan limfokin, sedangkan %&

memproduksi !"-, !"-5, !"* dan !"-'.


14/20

rombositopenia pada infeksi dengue ter$adi melalui mekanismeA

Supresi sumsum tulang 1estruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

3.2.+. Peme"iksaan Pennang

3.2.+.1. *abo"ato"im

;emeriksaan yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan hematokrit, kadar

hemoglobin, $umlah trombosit, dan hapusan darah tepi. 1iagnosis pasti

didapatkan dari hasil isolasi virus dengue ataupun deteksi antigen R:2 virus

dengue dengan teknik R-;#R. ;emerkisaan antibodi spesifik dengue dapat

berupa antibodi total, !g@ maupun !g< (Hiradharma, &').

;arameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lainA

"eukositA dapat normal atau turun.

rombositA umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-+

%ematokritA kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit C &'F dari hematokrit awal, umumnya dimulai

pada hari ke-3 demam.

;roteinGalbuminA dap0at ter$adi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

S@GS@; (serum alanin aminotransferase)A dapat meningkat

8reum, kreatininA bila didapatkan gangguan fungsi gin$al

ElektrolitA sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.

@olongan darah dan u$i cocok serasi

;emeriksaan !g@ dan !g< dengueA

!g


15/20

3.2.,. Diagnosis

1emam dengue biasanya menun$ukkan ge$ala yang nonspesifik seperti

nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan persaan lelah. api dapat berkembang

men$adi demam berdarah dengue $ika terdapat manifestasi hemoragik atau syok

yang fatal (sindrom ren$atan dengue). !nfeksi asimptomatik terlihat pada +'F bayi

dan anak-anak. ;enyakit men$adi lebih parah pada usia dewasa. (Hiradharma,

&').

Demam #engemerupakan penyakit demam akut selam &-4 hari, ditandai

dengan dua atau lebih manifestasi berikutA nyeri kepala, nyeri retro-orbital,

mialgiaGartralgia, ruam kulit, petechiae (manifestasi hemoragik), dan leukopenia.

Demam be"#a"a% #enge(1D1) dapat ditegakkan bila semua hal

dibawah ini dipenuhiA

1emam atau riwayat demam akut, antara &-4 hari

erdapat minimal satu dari manifesatsi hemoragik seperti petekie,

ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, melena, hemetemesis, dll

rombositopenia (''.'''Gul)

erdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)A

;eningkatan hematokrit C&'F dibandingkan standar umur dan $enis

kelamin

;enurunan hematokrit C&'F setelah terapi cairan, dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya

Efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia

;erbedaan 1D1 dan 11 adalah ada tidaknya kebocoran plasma. Setelah

fase demam, pasien akan mengalami fase kritis selama &-3 hari. ;ada waktufase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk ter$adi

ren$atanGsyok $ika tidak ditangani dengan pengobatan yang adekuat.

:yeri perut yang berkelan$utan disertai muntah, penurunan kesadaran, hipotensi

gelisah, nadi yang cepat dan lemah dan hipotermia merupakan ge$ala dan

tanda sin#"om "enatan #enge(dengue shock syndrome) (Hiradharma,

&').

22


16/20

3.2.. Penatalaksanaan

Tatalaksana Te"sangka DBD #e"aat I II 'tan$a syok(

Tatalaksana DBD De"aat I #an II

23


17/20

Tatalaksana DBD De"aat III

Tatalaksana DBD De"aat I4

24


18/20

Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue.

Periode febris

2pabila penderita infeksi Birus 1engue datang pada periode ini, dimana

belum G tidak dapat dibedakan apakah 1engue 7ever G 1engue %emorrhagic

7ever, maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb (%artoyo, &'&).

Antipiretik

Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg / / kali

tidak lebih dari 4 kali sehari! "angan memberikan aspirin

dan brufen / ibuprofen, dapat menimb#lkan gastritis dan

ata# perdarahan!

Antibiotika tidak diperl#kan

$akan dises#aikan dengan kondisi naps# makann%a!

Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kala# dalam

per&alanan didapat kel#han dan tanda klinis seperti diba'ah

ini dianrkan #nt#k segera datang ke r#mah sakit #nt#k

pengobatan selantn%a!

25


19/20

(e&ala dan tanda %ang dimaks#d adalah )

*%eri abdomen +anda perdarahan dik#lit, petekiae dan ekimosis

Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan g#si

Penderita tampak lo%o dan pada perabaan terasa dingin

Pemberian airan dapat diberikan per oral, akan tetapi

apabila penderita tidak ma# min#m m#ntah ter#s, ata#

panas %ang terlal# tinggi maka pemberian airan intra-ena

men&adi pilihann%a!

Apabila airan intra-ena di&adikan pilihan terapi, maka

dikenal .orm#la #nt#k memen#hi airan r#matan %ait#

.orm#la HallidaySegar .

erat adan g airan #matan ol#me /

24 &am

10 100 / g

10 20 1000 50 / g

diatas 10 g

20 1500 20 / g diatas 20

g

etiap dera&at kenaikan temperat#r, airan dinaikkan

12 : dari keb#t#han r#matan !

;

aline ata# =5 aline tergant#ng #m#r penderita !

Periode afebris

Dengue Fever

eban%akkan penderita =eng#e ?e-er, setelah panas t#r#n,

penderita merasa / tampak lebih segar, timb#l na.s# makan dan

26


20/20

akan segera semb#h tanpa disertai komplikasi, sehingga tidak

ada pengobatan kh#s#s ! adang timb#l ge&ala klinis @

on.alesene petehial rash @ pada tangan ata# kaki dengan

memberi kesan seperti sar#ng tangan ata# ka#s kaki! =alam

prosentase %ang keil periode kon.alesene ini memb#t#hkan

'akt# agak pan&ang

Denge 5emo""%agi6 fe7e"

etelah diagnosis =eng#e emorrhagi ?e-er dib#at oleh

seorang dokter, maka tetapkan terlebih dah#l# dera&atn%a,

apakah grade B / BB %ang tidak disertai gangg#an sirk#lasi,

ata#kah grade BBB / B %ang s#dah disertai shok!

;erlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan penderita 1engue

%emorrhagic 7ever yang harus dikuasai oleh seorang dokter adalah pemberian

cairan intravenasebatas cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif

selama periode plasma leakage disertai pengamatan yang teliti dan cermat

secara periodik seperti terpampang dalam diagram di atas. #airan yang dipakai

dapat berupa kristaloid seperti 15 :ormal Saline, Ringer "aktat , 15 Ringer

"aktat, 15 Ringer 2setat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang tinggi

seperti ;lasma, ;lasma pengganti ( 1e>tran, %aess dll ) (%artoyo, &'&).

bab iii tinjauan pustaka fix.doc

Documents