thala semi a

THALASEMIA

Identitas

•Tn. A

Nama

•25 tahun

Umur

•Laki-laki

Jenis kelamin

•Jalan Willis, LK IV

Alamat•Islam

Agama

•Swasta

Pekerjaan

•-

Pendidikan

•-

Status

Nomor RM xxxxx

Keluhan Utama

Badan lemas sejak 1 bulan sejak SMRS.

autoanamnesis di ruang 702 lantai 6 RS Budhi Asih pada 29 Oktober 2015 pukul

Riwayat Penyakit Sekarang

Badan terasa lemas sejak 1 bulan SMRS, cepat lelah. Badan terasa kuning sejak 3 bulan

SMRS, perut terasa begah.

BAK seperti teh, BAB hitam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami hal ini sebelumnya

Hipertensi(-),asma(-), alergi(-) Dm (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)

Asma (-)Riwayat penyakit yang sama (+)

Diabetes melitus (-)

Riwayat PengobatanTidak mengkosumsi obat dalam jangka panjang

Riwayat Kebiasaan•Kopi(-),merokok(-), alkohol(-)•Olahraga(-)

Riwayat Lingkunganlingkungan cukup padat penduduk, ventilasi cukup baik serta sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah

Anamnesis menurut sistem Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang Kulit : tampak kuning pada badan. Kepala : Nyeri kepala (-) Mata : kuning (+), Nyeri di sekitar bola mata (-),

penglihatan double (-) THT : Mimisan (-), batuk pilek (-), nyeri menelan (-) Leher : Benjolan (-) Thoraks : Batuk (-), sesak (-) Abdomen : Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-) Saluran kemih : BAK lancar, darah (-) BAK seperti teh. Genital : Tidak ada keluhan Ekstremitas : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum:– Tampak sakit sedang

• Kesadaran : – COMPOS MENTIS

Tanda Vital

TD: 110/70 mmHg

Nadi :80 x/m

(reguler)

RR:20x/m

Suhu:36,5 oC

Status generalisKepala :Normochepal Mata :Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), sekret (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)HidungBentuk normal, sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-/-), hipertrofi konka (-/-)TelingaBentuk normal, nyeri tarik (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)MulutMukosa bibir merah muda, sianosis (-), pucat (+), oral hygine baik, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, dendritus (-), uvula di tengah, coated tongue (-)LeherPembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Paru-paru• Inspeksi : Gerak Simetris, retraksi otot

pernapasan (-), spider navy (-)• Palpasi : Vokal fremitus kiri sama kuat• Perkusi : Sonor• Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus cordis teraba pada midclavicula ICS IV 1

cm medial midclavicularis kiri

• Perkusi : dalam batas normal

• Auskultasi : Bunyi jantung I - II Reg, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : Tidak tampak efolresensi yang bermakna, tidak tampak caput

medusa, smiling umbilicus (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

• Palpasi : supel, nyeri tekan 4 kuadran (-), hepar teraba 3 jari di bawah

arcus costae, spleen teraba di schuffer 4-5 dari SIAS, undulasi (-).

• Perkusi : timpani, shifting dullness(-) Ekstremitas• Inspeksi : Warna kulit sawo matang, efloresensi bermakna(-),

oedem (-).

• Palpasi : Akral hangat, oedem ekstremitas(-/-), nyeri tekan (-/-), CRT<2 s

Pemeriksaan Penunjang28 / 10/15

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Rutin

Leukosit 7,0 ribu/dL 3.8 – 10.6

Eritrosit 3,5* juta/mcL 4.7 – 5.9

Hb 6,4* g/dL 13.2 – 17.3

Hematokrit 21* % 40 – 52

Trombosit 113* ribu/mcL 150 – 440

LED 33* /uL 0 - 10

MCV 59* fL 80 – 100

MCH 18* Pg 26 – 34

MCHC 31 g/dL 32 – 36

Pemeriksaan Penunjang28 / 10/15

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hitung jenis

Eosinofil 1 % 1-3

Basifil 0 % 0-1

Netrofil batang 2 % 2-6

Netrofil segmen 53 % 50-70

Limfosit 37 % 20-40

Monosit 7 % 2-8

SI 98

TIBC 148

Ferritin 717.04

Hb ELP Hb A1 Hb F Hb S Hb E Hb A2

0.051.80.0

43.74.5

Pemeriksaan Penunjang28 / 10/15

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Fungsi Hati

Fosfatase alkali 64

Cholinesterase (Che) 4,68

Bilirubin

Bilirubin Direk 0,7

Bilirubin Indirek 1,2

Bilirubin total 1,9

Total Protein

Albumin 6,6

Resume

Pasien datang ke RS Budhi Asih pada tanggal 29 Oktober 2015 dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 bulan yang lalu SMRS. Pasien mengeluh cepet lelah saat beraktifitas. Selain itu, pasien juga mengeluh tubunya berwarna kuning ±3 bulan yang lalu. Perut terasa begah, BAK seperti teh. Pasien pernah mengalami hal seperti ini saat kecil.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan yakni pada konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+), bibir tampak pucat (+), hepatomegali (+), spleenomegali (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb = 6,4 g/dL; erit = 3,5 juta/uL ; HT = 21 % ; trombo = 113 ribu/uL; LED = 33; MCV = 59 fl; MCH = 18 pg.

Masalah pada kasus

1. Thalasemia2. Suspect hepatitis dd sirosis hepatis

ANALISIS MASALAH (1)

Badan terasa lemas sejak 1 bulan yang lalu SMRS. Cepat lelah saat beraktifitas Badan tampak kuning sejak ± 3 bulan, BAK tampak berwarna teh.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan yakni pada konjungtiva anemis (+),

sklera ikterik (+), bibir tampak pucat (+), hepatomegali (+), spleenomegali

(+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb = 6,4 g/dL; erit = 3,5 juta/uL ; HT = 21 % ; trombo = 113

ribu/uL; LED = 33; MCV = 59 fl; MCH = 18 pg.

Thalasemia

Tatalaksana masalah (1)

• Tirah baring• Jangan terlalu banyak bergerakNON

MEDIKAMENTOSA

• Pemberian PRC • Pre PRC dexametason 1 ampl• B12 1x1• Vit K 3x1• Transamin 3x1• Episan syr 4x1• Ulsavat 3x2• Hepa Q 3x1• Terdafalak 3x2• Lactulac 3xC1• Omeprazol 1 vial / 8jam syringe pump

MEDIKAMENTOSA

FOLLOW UPTangg

alSubjektif Objektif Analisa Penatalaksanaa

n30/10/2015

BAK seperti teh, nyeri perut kiri atas

CM, TSSTD : 90/50 mmHg, N : 84x / menit, RR : 20x/menit, S : 36,5oCMata : CA +/+, SI +/+Hidung : NCH -/-, sekret (-)Mulut : mukosa pucat (+)Leher : KGB ttmThorax : Cor : S1-S2 reg, M (-), G (-) Pulmo : ves/ves, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel, BU (+), NT epigastrium, hepatosplenomegali (+)Extremitas : Akral hangat++/++, ikterik ++/++, CRT<2detikHasil lab :Leukosit 9,2rb/ulHb 9,8 g/dlHt 34%Trombosit 63.000/ulMCV 67,8 fLMCH 19,2pgMCHC 28,3 g/dlRDW 24,6%

1. Suspek thalassemia2. Suspek hepatitis dd

sirosis hepatis

Transfusi PRC 700ccOmeprazole 1x1Episan syr 4xC1HepaQ 3x1

31/10/2015

BAK seperti teh, BAB hitam, nyeri perut kiri atas

CM, TSSTD : 100/50 mmHg, N : 84x / menit, RR : 20x/menit, S : 36,5oCMata : CA -/-, SI +/+Hidung : sekret (-)Leher : KGB ttmThorax : Cor : S1-S2 reg, M (-), G (-) Pulmo : ves/ves, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel, BU (+), NT(-), hepatosplenomegali (+)Extremitas : Akral hangat++/++, CRT<2detik

1. Suspek thalassemia2. Suspek hepatitis dd

sirosis hepatis

Omeprazole 1x1Episan syr 4xC1HepaQ 3x1Tordafalak 3x2

1/10/2015

Lemas (-), Pusing (-)

CM, TSSTD : 110/70 mmHg, N : 80x / menit, RR : 20 x / menit, S : 36,5o

Mata : CA -/-, SI +/+Hidung : sekret (-)Leher : KGB ttmThorax : Cor : S1-S2 reg, M (-), G (-) Pulmo : ves/ves, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel, BU (+), NT(-), hepatosplenomegali (+)Extremitas : Akral hangat++/++, CRT<2detikHasil lab :Hb 11,6 g/dlTrombosit 51rb/ulMCV 70,1 fLMCH 20,1 pgMCHC 28,6 g/dlRDW 25,1%

1. Suspek thalassemia2. Suspek hepatitis dd

sirosis hepatis3. Trombositopenia4. Anemia

Omeprazole 1x1Episan syr 4xC1HepaQ 3x1Tordafalak 3x2