tentang keperawatan fraktur
Post on 06-Jul-2018
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
1/10
Tentang KeperawatanJumat, 05 Juli 2013
LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR
LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR
I. Konsep Dasar
A. Definisi
Menurut Suddarth (2002:2353) Fraktur adalah diskontiunitas jaringan tulang yang
banyak disebabkan karena kekerasan yang mendadak atau tidak atau kecelakaan.
Menurut Santoso erman (2000:!"") Fraktur adalah ter#utusnya hubungan normal suatutulang atau tulang ra$an yang disebabkan oleh kekerasan.Fraktur adalah ter#utusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang ra$an yang
umumnya disebabkan oleh ruda #aksa (%ar#enito 2000:"3)
Fraktur adalah #atahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mam#u lagimenahan tekanan yang diberikan ke#adanya. (&oenges' 2000:25)
B. Klasifikasi Fraktur
Fraktur da#at sangat berariasi teta#i untuk alasan yang #raktis ' dibagi menjadi bebera#a
kelom#ok' yaitu:
a. *erdasarkan si+at +raktur.
!) Faktur ,ertutu# (%losed)' bila tidak terda#at hubungan antara +ragmen tulang dengan dunia luar'disebut juga +raktur bersih (karena kulit masih utuh) tan#a kom#likasi.
2) Fraktur ,erbuka (-#en%om#ound)' bila terda#at hubungan antara hubungan antara +ragmen
tulang dengan dunia luar karena adanya #erlukaan kulit. b. *erdasarkan kom#lit atau ketidakklom#litan +raktur.
!) Fraktur /om#lit' bila garis #atah melalui seluruh #enam#ang tulang atau melalui kedua korteks
tulang se#erti terlihat #ada +oto.2) Fraktru nkom#lit' bila garis #atah tidak melalui seluruh #enam#ang tulang se#erti:
a) air 1ine Fraktur (#atah retidak rambut).
b) *uckle atau ,orus Fraktur' bila terjadi li#atan dari satu korteks dengan kom#resi tulang
s#ongiosa di ba$ahnya.c) reen Stick Fraktur' mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi #ada
tulang #anjang.c. *erdasarkan bentuk garis #atah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.!) Fraktur ,ransersal: +raktur yang arahnya melintang #ada tulang dan meru#akan akibat trauma
angulasi atau langsung.
2) Fraktur -blik: +raktur yang arah garis #atahnya membentuk sudut terhada# sumbu tulang danmeruakan akibat trauma angulasijuga.
3) Fraktur S#iral: +raktur yang arah garis #atahnya berbentuk s#iral yang disebabkan trauma rotasi.
http://tntangkeperawatan.blogspot.com/http://tntangkeperawatan.blogspot.com/
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
2/10
") Fraktur /om#resi: +raktur yang terjadi karena trauma aksial +leksi yang mendorong tulang ke
arah #ermukaan lain.
5) Fraktur ulsi: +raktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot #ada insersinya #ada tulang.
d. *erdasarkan jumlah garis #atah.
!) Fraktur /omuniti+: +raktur dimana garis #atah lebih dari satu dan saling berhubungan.2) Fraktur Segmental: +raktur dimana garis #atah lebih dari satu ta#i tidak berhubungan.
3) Fraktur Multi#le: +raktur dimana garis #atah lebih dari satu ta#i tidak #ada tulang yang sama.
e. *erdasarkan #ergeseran +ragmen tulang.!) Fraktur 4ndis#laced (tidak bergeser): garis #atah lengka# tteta#i kedua +ragmen tidak bergeser
dan #eriosteum nasih utuh.
2) Fraktur &is#laced (bergeser): terjadi #ergeseran +ragmen tulang yang juga disebut lokasi
+ragmen' terbagi atas:a) &islokai ad longitudinam cum contractionum (#ergeseran searah sumbu dan oerla##ing).
b) &islokasi ad aim (#ergeseran yang membentuk sudut).
c) &islokasi ad latus (#ergeseran dimana kedua +ragmen saling menjauh).
d)
Fraktur /elelahan: +raktur akibat tekanan yang berulang6ulang.e) Fraktur 7atologis: +raktur yang diakibatkan karena #roses #atologis tulang.
(Suddarth' 2002:235"6235)
C. Etioloi
Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terda#at tekanan yang berlebihan #ada tulang
yang biasanya di akibatkan secara langsung dan tidak langsung dan sering berhubungan dengan
olahraga' #ekerjaan atau luka yang di sebabkan oleh kendaraan bermotor.7enyebab #atah tulang #aling sering di sebabkan oleh trauma terutama #ada anak6anak'
a#abila tulang melemah atau tekanan ringan. (&oenges' 2000:28)
Menurut %ar#enito (2000:"8) ada#un #enyebab +raktur antara lain:!) /ekerasan langsung
/ekerasan langsung menyebabkan #atah tulang #ada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian
demikian sering bersi+at +raktur terbuka dengan garis #atah melintang atau miring.
2) /ekerasan tidak langsung/ekerasan tidak langsung menyebabkan #atah tulang ditem#at yang jauh dari tem#at terjadinya
kekerasan. 9ang #atah biasanya adalah bagian yang #aling lemah dalam jalur hantaran ektor
kekerasan.3) /ekerasan akibat tarikan otot
7atah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. /ekuatan da#at beru#a #emuntiran'
#enekukan' #enekukan dan #enekanan' kombinasi dari ketiganya' dan #enarikan.
Menurut (&oenges' 2000:28) ada#un #enyebab +raktur antara lain:!) ,rauma 1angsung
9aitu +raktur terjadi di tem#at dimana bagian tersebut menda#at ruda #aksa misalnya benturan
atau #ukulan #ada anterbrachi yang mengakibatkan +raktur 2) ,rauma ,ak 1angsung
9aitu suatu trauma yang menyebabkan #atah tulang ditem#at yang jauh dari tem#at kejadian
kekerasan.3) Fraktur 7atologik
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
3/10
Stuktur yang terjadi #ada tulang yang abnormal(kongenital'#eradangan' neu#lastik dan
metabolik).
D. !anifestasi Klinis
Mani+estasi klinik dari +aktur 'menurut *runner and Suddarth'(2002:235)a. ;yeri terus6menerus dan bertambah beratnya sam#ai tulang diimobilisasi. S#asme otot yang
menyertai +raktur meru#akan bentuk bidai almiah yang di rancang utuk meminimalkan gerakan
antar +regmen tulang
b. Setelah terjadi +araktur' bagian6bagian tidak da#at di gunakan dan cenderung bergerak secaraalamiah (gerak luar biasa) bukanya teta# rigid se#erti normalnya. 7ergeseran +ragmen tulang
#ada +raktur lengan dan tungkai menyebabkan de+ormitas (terlihat mau#un teraba) ekstermitas
yang bisa diketahui membandingkan ekstermitas yang normal dengan ekstermitas yang tidak da#at ber+ungsi dengan baik karena +ungsi normal otot bergantung #ada integritas tulang tem#at
melekatnya otot.
c. 7ada +raktur #anjang terjadi #emendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yangmelekat diatas dan diba$ah tem#at +raktur. Fragmen sering saling melingku#i satu samalain
sam#ai 2'565 cm (!62 inchi)d. Saat ekstermitas di#eriksa dengan tangan teraba adanya derik tulang dinamakan kre#itus yang
teraba akibat gesekan antara +ragmen satu dengan lainnya (uji kre#itus da#at mengaibatkankerusakan jaringan lunak yang lebih berat).
e. 7embengkakan dan #erubahan $arna lokal terjadi sebagai akibat trauma dari #endarahan yang
mengikuti +raktur. ,anda ini baru bisa terjadi setelah bebera#a jam atau hari setelah cidera.Menurut Santoso erman (2000:!53) mani+estasi klinik dari +raktur adalah:
• ;yeri terus menerus dan bertambah beratnya sama#i +ragmen tulang diimobilisasi' hematoma'
dan edema.
• &e+ormitas karena adanya #ergeseran +ragmen tulang yang #atah
•
,erjadi #emendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dandiba$ah tem#at +raktur.
• /re#itasi akibat gesekan antara +ragmen satu dengan lainnya
• 7embengkakan dan #erubahan $arna lokal #ada kulit.
E. Patofisioloi
7atah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh' jatuh atau trauma. *aik itu karena
trauma langsung misalnya: tulang kaki terbentur bem#er mobil' atau tidak langsung misalnya:
seseorang yang jatuh dengan tela#ak tangan menyangga.
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
4/10
terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. *ekuan +ibrin direabsorbsi dan sel6sel tulang
baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati %ar#enito (2000:50)
nsu+isiensi #embuluh darah atau #enekanan serabut sara+ yang berkaitan dengan #embengkakan yg tidak ditangani da#at menurunkan asu#an darah ke ekstremitas dan
mengakibatkan kerusakan sara+ #eri+er. *ila tidak terkontrol #embengkakan da#at
mengakibatkan #eningkatan tekanan jaringan' oklusi darah total da#at berakibat anoksia jaringanyg mengakibatkan rusaknya serabut sara+ mau#un jaringan otot. /om#likasi ini
dinamakan sindrom kom#artemen (*runner ? suddarth' 2002: 238).
,ulang bersi+at ra#uh namun cuku# mem#unyai kekeuatan dan gaya #egas untuk menahan tekanan. ,a#i a#abila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang da#at disera#
tulang' maka terjadilah trauma #ada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau ter#utusnya
kontinuitas tulang. Setelah terjadi +raktur' #eriosteum dan #embuluh darah serta sara+ dalam
korteks' marro$' dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. 7erdarahan terjadi karenakerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang.
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
5/10
(&oenges' 2000:32633)
&. Ko#plikasi
a. Syok
Syok hi#oolemik akibat #erdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.
b. Mal union.
erakan ujung #atahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union' sebab6sebab
lainnya adalah in+eksi dari jaringan lunak yang terje#it diantara +ragmen tulang' akhirnya ujung #atahan da#at saling berada#tasi dan membentuk sendi #alsu dengan sedikit gerakan (non
union).
c. ;on union ;on union adalah jika tulang tidak menyambung dalam $aktu 20 minggu. al ini diakibatkan
oleh reduksi yang kurang memadai.
d. &elayed union&elayed union adalah #enyembuhan +raktur yang terus berlangsung dalam $aktu lama dari
#roses #enyembuhan +raktur.e. ,romboemboli' in+eksi' kaogulo#ati intraaskuler diseminata (/&).
n+eksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman #ada +raktur terbuka atau #ada saat #embedahan dan mungkin #ula disebabkan oleh #emasangan alat se#erti #late' #aku #ada +raktur.
+. Bmboli lemak
Saat +raktur' globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggidari tekanan ka#iler. lobula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli
yang kemudian menyumbat #embuluh darah kecil' yang memsaok ke otak' #aru' ginjal' dan
organ lain.g. Sindrom /om#artemen
Masalah yang terjadi saat #er+usi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk
kehidu#an jaringan. *erakibat kehilangan +ungsi ekstermitas #ermanen jika tidak ditanganisegera.
h. %edera ascular dan kerusakan syara+ yang da#at menimbulkan iskemia' dan gangguan syara+.
/eadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan #enekanan syara+ karena #emasangan
gi#s' balutan atau #emasangan traksi. (*runner ? suddarth' 2002: 23=0). H. Pe#eriksaan Penun'an!. C.>ay
2. Foto >onsen3. *one scans' ,omogram' atau M> Scans
". rteriogram : dilakukan bila ada kerusakan askuler.
5. %%, kalau banyak kerusakan otot.
(%ar#enito 2000:50)H. Penatalaksanaan !e(is
!. 7engobatan dan ,era#i Medis
a. 7emberian anti obat antiin+lamasi. b. -bat6obatan narkose mungkin di#erlukan setelah +ase akut
c. -bat6obat relaksan untuk mengatasi s#asme otot
d. *edrest' Fisiotera#i
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
6/10
7embedahan da#at mem#ermudah #era$atan dan +isiotera#i agar mobilisasi da#at
berlangsung lebih ce#at. 7embedahan yang sering dilakukan se#erti disektomi dengan #eleburan
yang digunakan untuk menyatukan #rosessus s#inosus ertebraD tujuan #eleburan s#inal adalahuntuk menjembatani discus detekti+' menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka
kekambuhan. 1aminectomy mengangkat lamina untuk memanjakan elemen neural #ada kanalis
s#inalis' menghilangkan kom#resi medulla dan radiks. Microdiskectomy atau #ercutaeneusdiskectomy untuk menggambarkan #enggunaan o#erasi dengan mikrosko#' melihat #otongan
yang mengganggu dan menekan akar syara+.
(%ar#enito 2000:50)
II. !ana'e#en Kepera)atan
I. Penka'ianB* +Breat%in, - ;a#as #endek
B +Bloo(, - i#otensi' bradikardi'
ain, - 7using saat melakukan #erubahan #osisi' nyeri tekan otot' hi#erestesi te#at diatas daerah trauma dan mengalamide+ormitas #ada daerah trauma.
Blea(er, - nkontenensia de+ekasi dan berkemih' retensi urine' distensi #erut dan #eristaltic hilang
B1 + Bo)el, - Mengalami distensi #erut dan #eristaltik usus hilang
ne, - /elum#uhan otot terjadi kelemahan selama syok s#inal' hilangnya sensasi dan hilangnya tonus otot dan hilangnyare+lek.
3. Dianosa Kepera)atan
da#un diagnosa yang yang mungkin kita angkat dan menjadi #erhatian #ada +raktur serikal' diantaranya :a. 7ola na#as tidak e+ekti+ berhubungan dengan kelum#uhan otot dia+ragmakerusakan
b. Mobilitas +isik berhubungan dng kelum#uhan gangguan rasa nyaman nyeri
c. *erhubungan dengan adanya cedera gangguan eliminasi ali konsti#asi berhubungand. &engan gangguan #ersara+an #ada usus dan rektum.
e. 7erubahan #ola eliminasi urine berhubungan dengan kelum#uhan syarat #erkemihan.
(*runner ? suddarth' 2002: 23=2).
K. Inter4ensi Kepera)atan
!. 7ola na#as tidak e+ekti+ berhubungan dengan kelum#uhan otot dia+ragmakerusakan
,ujuan #era$atan : #ola na+as e+ekti+ setelah diberikan oksigen/riteria hasil : 7entilasi adekuat
nterensi :
!) 7ertahankan jalan na+asD #osisi ke#ala tan#a gerak.>: 7asien dengan cedera cericalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah as#irasi
mem#ertahankan jalan na+as.
2) 1akukan #enghisa#an lendir bila #erlu' catat jumlah' jenis dan karakteristik sekret.
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
7/10
> : : ,rauma #ada %56 menyebabkan hilangnya +ungsi #erna#asan secara #artial' karena otot
#erna#asan mengalami kelum#uhan.
") uskultasi suara na#as.> : i#oentilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat #nemonia.
5) -bserasi $arna kulit.
>: Menggambarkan adanya kegagalan #erna#asan yang memerlukan tindakan segera.) /aji distensi #erut dan s#asme otot.
>: /elainan #enuh #ada #erut disebabkan karena kelum#uhan dia+ragma.
8) njurkan #asien untuk minum minimal 2000 cchari.
>: Membantu mengencerkan sekret' meningkatkan mobilisasi sekret sebagai eks#ektoran.) 1akukan #engukuran ka#asitas ital' olume tidal dan kekuatan #erna#asan.
>: Menentukan +ungsi otot6otot #erna#asan. 7engkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya
kegagalan #erna#asan.
=)
7antau analisa gas darah.>: 4ntuk mengetahui adanya kelainan +ungsi #ertukaran gas sebagai contoh : hi#erentilasi 7a-2
rendah dan 7a%-2 meningkat.!0) *erikan oksigen dengan cara yang te#at : metode di#ilih sesuai dengan keadaan isu+isiensi
#erna#asan.
>: Membentu #asien dalam berna+as.!!) 1akukan +isiotera#i na+as.
>: Mencegah sekret tertahan
(*runner ? suddarth' 2002: 23=2623=3).
2. /erusakan mobilitas +isik berhubungan dengan kelum#uhan.
ra$atan : Selama #era$atan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sam#ai cedera diatasi dengan
#embedahan.sil : ,idak ada kontrakstur' kekuatan otot meningkat' #asien mam#u berakti+itas kembali secara
bertaha#.
!) /aji secara teratur +ungsi motorik.>: Mengealuasi keadaan secara umum.
2) 1akukan log rolling.
>: Membantu >-M secara #asi+ 3) 7ertahankan sendi =0 derajad terhada# #a#an kaki.
>: Mencegah +ootdro#
") 4kur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling.
>: Mengetahui adanya hi#otensi ortostatik 5) ns#eksi kulit setia# hari.
>: angguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.) *erikan relaksan otot sesuai #esanan se#erti diaAe#am.
>: *erguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan s#astisitas.
(*runner ? suddarth' 2002: 23=").
3. angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera,ujuan ke#era$atan : >asa nyaman ter#enuhi setelah diberikan #era$atan dan #engobatan
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
8/10
/riteria hasil : Mela#orkan rasa nyerinya berkurang
nterensi:
!) /aji terhada# nyeri dengan skala 065. >asional.>: 7asien mela#orkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
2) *antu #asien dalam identi+ikasi +aktor #encetus.
>: ;yeri di#engaruhi olehD kecemasan' ketegangan' suhu' distensi kandung kemih dan berbaringlama.
3) *erikan tindakan kenyamanan.
>: memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.") &orong #asien menggunakan tehnik relaksasi.
>: Mem+okuskan kembali #erhatian' meningkatkan rasa kontrol.
5) *erikan obat antinyeri sesuai #esanan.
>: 4ntuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkanistirahat.
(*runner ? suddarth' 2002: 23=").
". angguan eliminasi ali konsti#asi berhubungan dengan gangguan #ersara+an #ada usus dan
rectum ,ujuan #era$atan : 7asien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alikonsti#asi
/riteria hasil : 7asien bisa b.a.b secara teratur sehari ! kali nterensi:
!) uskultasi bising usus' catat lokasi dan karakteristiknya.
>: *ising usus mungkin tidak ada selama syok s#inal.2) %atat adanya keluhan mual dan ingin muntah' #asang ;,.
>: 7endarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
3) *erikan diet seimbang ,/,7 cair
>: Meningkatkan konsistensi +eces") *erikan obat #encahar sesuai #esanan.
>: Merangsang kerja usus
(*runner ? suddarth' 2002: 23=5).5. 7erubahan #ola eliminasi urine berhubungan dengan kelum#uhan syarat #erkemihan.
,ujuan #era$atan : 7ola eliminasi kembali normal selama #era$atan
/riteria hasil : 7roduksi urine 50 ccjam' keluhan eliminasi uirine tidak adanterensi :
!) /aji #ola berkemih' dan catat #roduksi urine tia# jam.
>: Mengetahui +ungsi ginjal
2) 7al#asi>: /emungkinan adanya distensi kandung kemih.
3) njurkan #asien untuk minum 2000 cchari.>: membantu mem#ertahankan +ungsi ginjal.
") 7asang do$er kateter.
>: Membantu #roses #engeluaran urine(*runner ? suddarth' 2002: 23=5).
L. I#ple#entasi Kepera)atan
7elaksanaan ke#era$atan adalah #engelolaan dan #er$ujudan dari rencana ke#era$atanyang telah disusun #ada taha# #erencanaan. da tiga +ase dalam tindakan ke#era$atan' yaitu :
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
9/10
!. Fase 7ersia#an
Meli#uti #engetahuan tentang rencana' alidasi rencana' #engetahuan dan keteram#ilan
menginter#retasikan rencana' #ersia#an klien dan lingkungan.2. Fase nterensi
Meru#akan #uncak dari im#lementasi yang berorientasi #ada tujuan dan +okus #ada
#engum#ulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi +isik' #sikologis'sosial dan s#iritual. ,indakan ke#era$atan dibedakan berdasarkan ke$enangan dan tanggung
ja$ab secara #ro+essional' yaitu :
a. Secara Mandiri (nde#enden)dalah tindakan yang di#rakarsai sendiri oleh #era$at untuk membantu #asien dalam mengatasi
masalahnya atau menangga#i reaksi karena adanya stressor (#enyakit)' misalnya :
!) Membantu klien dalam melakukan kegiatan sehari @ hari
2) Melakukan #era$atan kulit untuk mencegah dekubitus 3) Memberikan dorongan #ada klien untuk mengungka#kan #erasaannya secara $ajar.
") Menci#takan lingkungan tera#eutik
b. Saling ketergantungan kolaborasi (nterde#enden)
dalah tindakan ke#era$atan atas dasar kerja sama sesama tim #era$atan atau kesehatan lainnyase#erti dokter' +isiothera#y' analisis kesehatan' dsb.
c. >ujukan /etergantungan
dalah tindakan ke#era$atan atas dasar rujukan dari #ro+esi lain diantaranya dokter' #sikologis'
#sikiater' ahli giAi' +isiothera#i' dsb.7ada #enatalaksanaanya tindakan ke#era$atan dilakukan secara :
). 1angsung : &itangani sendiri oleh #era$at
erahkan ke#ada orang lain #era$at lain yang da#at di#ercaya3. Fase &okumentasi
Meru#akan terminasi antara #era$at dan klien. Setelah im#lementasi dilakukan dokumentasi
terhada# im#lementasi yang dilakukan. da tiga sistem #encatatan yang digunakan :a. Sources -riented >ecord
b. 7roblem -riented >ecord
c. %om#uter ssisted >ecord
(&eonges' 2000:"36"")
!. E4aluasi Kepera)atan
dalah mengukur keberhasilan dari rencana dan #elaksanaan tindakan ke#era$atan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. ,eknik #enilaian yang dida#at dari bebera#a cara'
yaitu :!. Ea$ancara : &ilakukan #ada klien dan keluarga
gamatan : 7engamatan klien terhada# sika#' #elaksanaan' hasil yang dica#ai dan #erubahan tingkah lakuklien.
-
8/17/2019 Tentang Keperawatan fraktur
10/10
Meru#akan reka#itulasi dari hasil obserasi dan analisis status #asien #ada saat tertentu
berdasarkan tujuan reka#itulasi dari hasil yang direncanakan #ada taha# #erencanaan. da tiga
alternati+ yang da#at di#ergunakan oleh #era$at dalam memutuskan menilai :!) ,ujuan terca#ai :
top related