tanda-tanda vital (vital signs) · pdf filedasar pengkajian sesuai permintaan ... kejang pada...

Oleh:

Salimah

TERMASUK:

1. SUHU TUBUH

2. NADI

3. PERNAFASAN

4. TEKANAN DARAH

5. (NYERI : sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5)

Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan

Vital sign

Normalnya tanda vital berubah dipengaruhi oleh : umur, sex, berat badan, Aktivitas, dan kondisi (sehat/sakit)

Pengukuran tanda vital:

Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian

Sesuai permintaan dokter

Sekali sehari klien stabil

Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal

Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op

Ketika kondisi klien tampakberubah

Setiap menit atau lebih sering, bila ada

perubahan signifikan dari hasil

pengukuran sebelumnya

Ketika klien merasa tidak seperti biasa

Sebelum,selama dan setelah transfusi

Sebelum pemberian obat efek

perubahan TTV

SUHU TUBUH

SUHU TUBUH MENUNJUKKAN

KEHANGATANTUBUH MANUSIA

Panas tubuh Diproduksi :

exercise dan

metabolisme

makanan Hilang : melalui kulit,

paru, dan produk

sisa melalui proses

radiasi,

konduksi,konveksi,

evaporasi

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan

antara produksi panas dan kehilangan

panas, dan diukur dalam unit panas yang

disebut derajat.

Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga

abdomen dan rongga pelvic Relatif konstan

2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak

SC naik dan turun merespon thd

lingkungan

FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS

1. BMR : jumlah energi yang digunakan

ubuh untuk melakukan aktivitas utama

seperti bernafas

2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,

meingkatkan metabolisme rate

3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya

output tyroxine akan meningkatkan

metabolisme sel seluruh tubuh

4. Stimulasi/respon Epineprin,

norephinephrine, simpatis. Hormon ini

dengan seketika meningkatkan

metbolisme sel dibeberapa jaringan

tubuh

5. Fever, meningkatkan jumlah

metabolisme tubuh

MEKANISME KEHILANGAN

PANAS

Radiasi adalah pemindahan panas dari

permukaan objek tertentu ke permukaan

onjek yang lain tanpa adanya kontak antara

kedua objek, yang paling sering adalah

dengan sinar inframerah. (atau penyebaran

panas dengan gelombang elektromagnetik)

Konduksi adalah perpindahan panas ke objek

lain melalui kontak langsung

Evaporasi (penguapan) adalah perubahan

dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh

dalam bentuk keringat menguap dari kulit

Konveksi adalah penyebaran panas oleh

karena pergerakan udara dengan kepadatan

yang tidak sama. orang yang

menggunakan kipas angin

Mekanisme perpindahan panas

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

SUHU TUBUH

Circadian Rhythm perubahan fisiologis, seperti

perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain

secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah

dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi

0,28o – 1,1oC selama periode 24jam

Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak

berubah lebih cepat dalam merespon

perubahan panas dan dingin

Hormonal perempuan cenderung

lebih fluktuatif dibandingkan dengan

laki-laki, karena perubahan hormon

Stress respon tubuh terhadap stress

fisik dan emosi akan meningkatkan

produksi epineprin dan nor epineprin

sehingga mengakibatkan

peningkatan metabolisme rate

peningkatan suhu tubuh

SUHU TUBUH NORMAL Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o

F)

Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)

Suhu diukur dengan termometer.

Termometer yang paling dikenal Celsius (C),

Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F),

Kelvin (K), dengan perbandingan antara

satu dan lainnya mengikuti:

C:R:(F-32) = 5:4:9

Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32

PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan

oleh HIPOTHALAMUS

Anterior

hilangnya panas

Vasodilatasi dan

bengkak

Posterior produksi dan

menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan

sirkulasi darah

2. Piloerectile (mengatur

konstriksi atau dilatasi

pori-pori kulit)

3. Respon menggigil

Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis

Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah

Suhu > 41°C, dan < 34°C

indikasi kerusakan di

pusat pengaturan

hipotalamus

Pengaturan Suhu Tubuh oleh

HIPOTALAMUS

PENGUKURAN SUHU

1. ORAL

Termometer diletakkan di

dibawah lidah

sublingual artery

- biasanya hasil

pengukuran 0,5 – 0,8 °C

dibawah suhu inti

KONTRA INDIKASI

PENGUKURAN SUHU DI ORAL:

1. Klien tidak kooperatif

2. Bayi atau todler

3. Tidak sadar

4. Dalam keadaan menggigil

5. Orang yang biasa bernafas dengan mulut

6. Pembedahan pada mulut

7. Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin keakuratan

hasil pengukuran perlu dikaji:

Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :

1. Mengunyah permen/permen karet

2. Merokok

3. Makan dan minum panas atau dingin

2. Rektal

Berbeda 0,1°C dengan

suhu inti

Kontraindikasi

Diare

Pembedahan rektal

Clotting disorders

Hemorrhoids

3. Aksila

Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral

Paling sering dilakukan mudah, nyaman

Kontra indikasi pengukuran suhu aksila:

Pasien kurus

Inflamasi Lokal daerah aksila

Tidak sadar, shock

Konstriksi pembuluh darah perifer

TEMPAT

PENGUKURAN

CELCIUS

Oral 37°

Rektal (setara) 37,5°

Aksila (setara) 36,4 °

Ekuivalen Pengukuran suhu

4. Telinga (Aural)

Riset menunjukkan suhu ditelinga pada

membran timpani paling mendekati suhu

inti tubuh

Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta

anatomi:

1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari

hipotalamus

2. Darah pada arteri karotis interna dan eksterna,

adalah pembuluh darah yang menyuplai

hipotalamus dan membran tympani

Termometer timpani

PENINGKATAN SUHU TUBUH 1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk

menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari

set point normal

2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda

dan gejala:

- Kulit kemerahan

- Gelisah,

- irratibilitas (lekas marah)

- Tidak nafsu makan

- Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

Banyak Keringat

Sakit kepala

Nadi dan RR meningkat

Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)

Kejang pada infant dan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C

sangat berisiko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan

TAHAPAN DEMAM (FEVER)

1. Prodromal phase : gejala tidak spesifik

sebelum peningkatan suhu

2. Onset or invasion phase (fase

serangan)

peningkatan suhu tubuh, menggigil

3. Stationary phase : demam menetap

4. Resolution phase : suhu kembali normal

PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU

1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan)

2. Identifikasi pasien

3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

4. Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai

5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi

6. Pilih letak pemasangan termometer

7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai

pedoman secara berurutan menyesuaikan

dengan jenis termometer

8. Cuci tangan

9. catat hasil pengukuran

PEMERIKSAAN NADI

Nadi adalah sensasi

denyutan seperti gelombang

yang dapat dirasakan/

dipalpasi di arteri perifer,

terjadi karena gerakan atau

aliran darah ketika kontraksi

jantung

Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung

Pada orang dewasa kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat

Cardiac output: adalah volume darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR

Nadi Perifer: nadi yang berada jauh dari jantung, ex: kaki, radialis, leher

Nadi apical: nadi sentral, lokasinya di apex jantung

KECEPATAN NADI (PULSE RATE)

Pulse Rate:

Jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari

Takikardi:

Nadi >100 -150 x/mnt Kerja jantung berlebihan oksigenasi sel tidak adequat

Palpitasi :

Perasaan berdebar-debar, sering menyertai takikardi

Denyut nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :

1. Latihan

2. Sakit

3. Trauma

4. Emosi

Wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan laki-laki.

Atlit, mis. pelari, bisa jadi denyut jantungnya 40 x/mnt dan tidak masalah.

Bradikardi:

Denyut nadi < 60 x/mnt kejadian lebih

sedikit dibandingkan tachycardia

FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI

1. Usia:

Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur

menurun

2. Jenis Kelamin:

Pria sedikit lebih rendah daripada wanita

(P: 60-65 x/mnt ketika istirahat, W: 7-8

x/mnt lebih cepat)

3. Circadian rhythm:

Rata-rata menurun pada pagi hari dan

meningkat pada siamg dan sore hari

4. Bentuk tubuh:

Tinggi, langsing, biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk

5. Aktivitas dan latihan:

Nadi akan meningkat dengan aktivitas dan latihan dan menurun dengan istirahat

6. Stress dan emosi:

Rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi.

Nyeri adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat

7. Suhu Tubuh:

Setiap peningkatan 1°F nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun

8. Volume darah:

Kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi

9. Obat-obatan:

Beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung.

Golongan digitalis dan sedatif menurunkan HR. Kafein, nikotine,kokain, hormon tiroid, adrenalin meningkatkan HR

Penghitungan nadi normal

USIA RENTANG

NORMAL

RATA-RATA

BBL 120 – 160 140

1 – 12 BL 80 – 140 120

1 – 2 TH 80 – 130 110

3 – 6 TH 75 – 120 100

7 – 12 TH 75 – 110 95

REMAJA 60 – 100 80

DEWASA 60 – 100 80

IRAMA NADI

1. REGULER:

Pola dan jarak waktu denyutan pada

tiap denyutan teraba sama/teratur

Normal

2. IRREGULER:

Arrhythmia/dysrhythmia

Pola dan jarak waktu denyutan pada

tiap denyutan teraba tidak sama / tidak

teratur

ISI DENYUTAN

Adalah kualitas denyutan yang teraba yang

berhubungan dengan jumlah darah yang

dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi

PENGUKURAN NADI

1. Temporal

2. Carotid

3. Apical

4. Brachial

5. Radial

6. Femoral

7. Poplitea

8. Posterior tibial

9. Dorsalis pedis

Adalah jumlah

frekuensi

pernafasan

seseorang selama

satu menit

Frekuensi

pernafasan dihitung

setiap satu gerakan

inhalasi dan

ekshalasi

Pernapasan tidak normal

Pernapasan lebih

dari 25 x / menit

atau kurang dari 12

x / menit (pada saat

istirahat)

kurang 12 x / menit

lebih 25 x / menit

Pernapasan normal

Pernapasan normal

antara 15 – 20 x /

menit.

15

20

Faktor yang dapat meningkatkan

pernapasan:

○Latihan

○Peningkatan metabolisme

○Stres

○Suhu lingkungan yang meningkat

○Konsentrasi oksigen menurun

Faktor yang dapat menurunkan

pernapasan:

Penurunan suhu lingkungan

Mendapatkan obat golongan narkotik

Peningkatan tekanan intra kranial

Irama pernapasan:

1. Pernapasan yang normal adalah antara

inspirasi dan ekspirasi sama disebut

pernapasan teratur/reguler. Bila tidak teratur

disebut irregular.

2. Cheyne-stokes:

Pernafasan dari cepat menjad lambat dan

kemudian berhenti.

Suara napas:

- Stridor

- Whezing

- Rales

- Crackhles

Hasil pengukuran tekanan darah akan

akurat

Anjurkan kepada

pasien untuk tidak

minum kopi, merokok

atau minum obat

simpatomimetik

sebelum dilakukan

pengukuran tekanan

darah

Pertahankan agar

kandung kemih tidak

penuh

Hindari tindakan yang

menyebabkan nyeri .

Bila terpaksa dilakukan,

tunggu sampai 1 jam

setelah dilakukan

tindakan yang

menimbulkan rasa nyeri

Pasien duduk, biarkan

duduk 5 menit sebelum

dilakukan pengukuran

TD.

Melakukan

pengukuran tekanan

darah di ruang yang

tenang dan nyaman

Posisi pasien

Posisi duduk

Posisi lengan supine

Kaki rileks

Kaki tidak boleh

bergoyang-goyang.

Posisi lengan

Lengan agak fleksi.

Lengan bawah disangga setinggi jantung

Telapak tangan menghadap ke atas

Posisi lengan

Lengan agak fleksi.

Lengan bawah disangga setinggi jantung

Telapak tangan menghadap ke atas

Posisi lengan

Telapak tangan menghadap ke atas

Lengan rileks dan agak fleksi

Posisi lengan

Ukuran cuff

Ukuran cuff anak-

anak

Minimum Cuff

berukuran: 2/3

panjang lengan

Ukuran cuff dewasa:

Ukuran Cuff : 40%

dari lingkar lengan

Lengan bawah

pasien dalam posisi

fleksi

Lingkarkan manset

pada lengan atas

Gulung ke atas lengan baju pasien

Posisi cuff 2-3 cm di atas fossa cubiti

Posisi slang pompa tepat di atas arteri brakhialis

Posisi manometer

terletak pada setinggi

titik pandangan mata.

Pengamat lurus

berada kurang dari 1

meter

Raba arteri

brakhialis

Pasang manset

spygmomanometer di

lengan atas setinggi

letak jantung.

Letakkan tepi bawah

manset 2-3 cm di

atas fossa cubiti.

Tutup sekrup balon.

Gunakan tangan

kanan untuk

memompa balon

sehingga tekanan

dalam manset naik

sambl meraba arteri

radialis sampai

denyutnya hilang.

Jika sudah tidak

teraba nadi, tekanan

dinaikkan kurang

lebih 30 mmHg.

Dengan tangan kiri,

letakkan stetoskop

pada arteri brakhialis

pada fossa cubiti

dengan cermat dan

tentukan tekanan

sistoliknya.

Turunkan tekanan dalam

manset dengan

kecepatan 4 mmHg/detik

sambil mendengar

hilangnya bunyi

pembuluh darah yang

mengikuti 5 fase korotkof

Dengarkan suara vibrasi

dari arteri "bump, bump,

bump" (Korotkof)

Ulangi pengukuran satu

kali dengan air raksa

dalam spygmomanometer

dikembalikan pada angka

nol, tunggu sampai 30

detik. Lakukan kembali

tindakan di atas

Ulangi pengukuran

satu kali dengan air

raksa dalam

spygmomanometer

dikembalikan pada

angka nol, tunggu

sampai 30 detik.

Lakukan kembali

tindakan di atas

Tekanan sistolik

adalah terdengarnya

suara nadi yang

pertama kali.

Tekanan diastolik adalah terdengarnya suara

nadi yang terakhir kali.

TEHNIK NAFAS DALAM

Pengertian:

suatu bentuk asuhan keperawatan, yang

dalam hal ini perawat mengajarkan

kepada klien bagaimana cara

melakukan napas dalam, napas lambat

(menahan inspirasi secara maksimal)

dan bagaimana menghembuskan napas

secara perlahan,

Tujuan:

Untuk meningkatkan ventilasi alveoli

Memelihara pertukaran gas

Mencegah atelektasi paru

Meningkatkan efesiensi batuk

Mengurangi stress baik stress fisik

maupun emosional yaitu menurunkan

intensitas nyeri dan menurunkan

kecemasan.

Faktor yang mempengaruhi tehnik

relaksasi nafas dalam thd penurunan nyeri:

Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang

mengalami spasme yang disebabkan oleh

peningkatan prostaglandin sehingga terjadi

vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan

aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan

iskemic.

Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu

merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod

endogen yaitu endorphin dan enkefalin

Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat

Prosedur:

Ciptakan lingkungan yang tenang

Usahakan tetap rileks dan tenang

Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi

paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3

Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut

sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah

rileks

Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali

Menarik nafas lagi melalui hidung dan

menghembuskan melalui mulut secara perlahan-

lahan

Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil

terpejam

Membiarkan telapak tangan dan kaki rilek

Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil

terpejam

Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang

nyeri

Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri

terasa berkurang

Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat

singkat setiap 5 kali.

Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas

secara dangkal dan cepat.

Daftar Pustaka

Potter, Perry. 2000. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Edisi

3. Jakarta: EGC.

Suparmi. Yulius, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan,

Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Citra Adi Pratama.

Ester, Monica, S.Kp. 2005. Pedoman Perawatan Pasien.

Jakarta: EGC

http://www.scribd.com/doc/102662515/Kul-Tanda-Tanda-

Vital. diambil tanggal 12 September 2012 pukul 09.30 wib