surat permintaan narkotika
Post on 10-Apr-2016
255 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA*
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : No. SIP :
Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :
Nama Sarana : Alamat :
Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:
Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan/potensi Jumlah
Narkotika/Psikotropika* tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter : Nama Dokter : Alamat Praktik :
Ujungbatu, 2015Pemesan
No. SIP
top related