polycythemia vera

Polycythemia Vera

Mohd Nur Haziq Bin Noor Hamizam Shah102011431

mohdnurhaziq@icloud.com

KASUS 4Seorang laki-laki 25 tahun datang ke poliklinik

RS UKRIDA dengan keluhan utama sakit kepala hebat sejak 1 bulan SMRS. Selain pusing, pasien juga merasa cepat lelah dan berdebar-debar. Pemeriksaan fisik: kulit wajah kemerahan, konjungtiva tidak anemis, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Hasil lab: Hb: 19g/dL, Ht: 65%, Eritrosit: 6 juta, Leukosit: 28.000, Trombosit: 650.000, Gratikulosit: 2,5%.

RUMUSAN MASALAHSakit kepala hebat sejak 1 bulan

Cepat lelah

Berdebar-debar

ANALISIS MASALAH Anamnesis

Gejala Klinis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Etiologi

Patofosiologi

Terapi

Edukasi

APA ITU PV?Kata polisitemia menunjukkan peningkatan sel darah

merah, sel darah putih, dan trombosit. Sebagian besar waktu, itu digunakan untuk menyatakan erythrocythemia, atau peningkatan sel darah merah murni, seperti dalam polisitemia sekunder.

Istilah polisitemia untuk gangguan mieloproliferatif disebut polisitemia vera, di mana semua 3 baris sel darah perifer dapat ditingkatkan.

Erythrocytosis atau erythrocythemia adalah istilah yang lebih spesifik yang digunakan untuk menunjukkan peningkatan sel darah merah.

PATOFISIOLOGISel-sel stem normal terdapat di dalam sumsum

tulang pesakit dengan polycythemia vera (PV ).

Turut hadir adalah sel-sel stem klon yang tidak normal yang mengganggu atau menyekat pertumbuhan dan pematangan sel stem yang normal

Leluhur sel-sel darah dalam pesakit-pesakit ini memaparkan respon yang tidak normal kepada faktor-faktor pertumbuhan , menunjukkan adanya kecacatan pada jaras sinyal biasa terhadap faktor-faktor pertumbuhan yang berbeza .

Sum-Sum Tulang Pada Pembesaran 100x Menunjukkan Hiperselularitas dan Pertambahan

Bilangan Megakaryocytes

Thrombosis dan pendarahan adalah kerap pada orang dengan polycythemia vera (PV ) dan MPD , dan mengakibatkan gangguan daripada mekanisme hemostatik kerana (1) peningkatan terhadap bilangan sel-sel darah

merah dan (2) peningkatan bilangan trombosit .

EPIDEMIOLOGIPolycythemia vera (PV ) adalah agak jarang

berlaku , yang berlaku dalam 0,6-1,6 orang bagi setiap juta penduduk di Amerika.

MANIFESTASI KLINISGejala polycythemia vera (PV) sering berbahaya,

dan sering berkaitan dengan Hyperviscosity

darah sekunder kepada peningkatan yang

ketara dalam unsur-unsur sel darah, yang

mengurangkan peredaran mikro.

Gejala yang berkaitan dengan hyperviscosity ,

aliran darah melambat, dan thrombosis , yang

membawa kepada penurunan penghantaran

oksigen dan gejala-gejala yang termasuk sakit

kepala, pening, vertigo , tinnitus , gangguan

penglihatan , susah bernapas, hipertensi,

pruritus, angina pektoris , atau claudicatio.

Komplikasi pendarahan (1%) termasuk

epistaksis , pendarahan gusi, ecchymoses , dan

perdarahan lambung.

Komplikasi trombotik (1%) termasuk trombosis

vena atau thromboembolism dan peningkatan

prevalens strok dan thrombosis arteri.

Sakit pada regio abdominal akibat penyakit

tukak peptik hadir kerana polycythemia vera

(PV) dikaitkan dengan meningkat konsentrasi

histamin dan keasaman gastrik atau sindrom

Budd - Chiari ( thrombosis vena porta hepar )

atau trombosis vena mesenterik .

Splenomegaly, apabila hadir , boleh

menyebabkan rasa kenyang yang awal kerana

(1) pengisian gastrik yang terjejas oleh limpa

yang membesar atau, jarang , (2) tanda-tanda

infarksi yg berkenaan dgn limpa . Berat badan

boleh menurun akibat daripada rasa kenyang

yang awal atau dari aktivitas myeloproliferative

klon tidak normal yang meningkat.

Pruritus hasil daripada tahap histamin yang

meningkat dibebaskan daripada peningkatan

jumlah basophils dan sel-sel mast dan boleh

diburukkan lagi dengan mandian air panas. Ini

berlaku dalam sehingga 40% daripada pesakit

dengan polycythemia vera (PV ).

ETIOLOGIPunca-punca polycythemia vera (PV) tidak

diketahui, tetapi beberapa pendekatan kini

sedang dikaji untuk menentukan lesi molekul.

Mutasi JAK2 V617F boleh mengakibatkan

pengaktifan reseptor cytokine yang membawa

kepada pancytosis sama dengan fenotip PV.

PEMERIKSAAN FISIK Splenomegali - Hadir dalam 75% daripada pesakit pada

masa diagnosis.

Hepatomegali - Hadir dalam kira-kira 30% daripada

pesakit dengan polycythemia vera (PV).

Plethora atau ruddy complexion adalah ciri-ciri

polycythemia vera (PV) dan merupakan hasil daripada

peningkatan yang ketara dalam jumlah massa sel darah

merah. Ini menjelma di muka, tapak tangan, bantalan

kuku , mukosa , dan konjunktiva.

Hipertensi adalah perkara biasa pada pesakit

dengan polycythemia vera (PV ). Massa sel

darah merah harus dibedakan keadaan ini

dengan sindrom Gaisbock , iaitu hipertensi dan

pseudopolycythemia (iaitu , tahap hemoglobin

yang tinggi disebabkan oleh jumlah plasma

rendah).

Polycythemia dicirikan oleh peningkatan

bilangan sel dalam semua bagian sel dalam siri

mieloid (iaitu , sel-sel darah merah , sel-sel

darah putih [terutama granulosit], dan

trombosit).

Oleh itu, jika tahap sel darah merah meningkat,

beberapa syarat harus disingkirkan , termasuk (1)

keadaan yang meningkatkan sel-sel darah merah

sekunder kepada keadaan hipoksia sistemik atau

keadaan tiruan yang merangsang rembesan Epo di

dalam buah pinggang (2) granulocytosis daripada

infeksi atau mobilisasi oleh faktor sekunder, seperti

dalam reaksi leukemoid ; dan (3) thrombocytosis dari

pendarahan dan kekurangan zat besi.

DIAGNOSISPolycythemia Vera Study Group ( PVSG ) adalah

yang pertama untuk menetapkan kriteria yang

ketat untuk diagnosis polycythemia vera (PV)

dalam tahun 1970-an . Dengan kaedah

polymerase chain reaction (PCR) untuk

mengesan mutasi JAK2 V617F , ini menjadi

penanda diagnostik molekul pertama bagi

polycythemia vera (PV)

Kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh PVSG adalah

seperti berikut :

Kategori A

Jumlah massa sel darah merah - Bagi lelaki , lebih besar

daripada atau sama dengan 36 mL/kg; pada wanita , lebih besar

daripada atau sama dengan 32 mL/kg

Konsentrasi oksigen arteri adalah lebih besar daripada atau

sama dengan 92%

Splenomegaly

Kategori B

Thrombocytosis dengan trombosit lebih daripada 400,000 / μL

Leukocytosis dengan sel darah putih lebih daripada 12,000 / μL

Peningkatan phosphatase alkali leukocyte (ALP) yang lebih

besar daripada 100 U / L

Kepekatan vitamin serum B-12 lebih besar daripada 900 pg/mL

atau kapasiti mengikat yang lebih besar daripada 2200 pg/mL

Diagnosis itu dibuat dengan A1 ditambah A2

ditambah A3 atau A1 ditambah A2 ditambah mana-

mana 2 kriteria dari kategori B.

Di antara kriteria PVSG di atas, ukuran massa sel

darah merah (jika dinaikkan di samping kriteria lain)

adalah pengesahan daripada polycythemia vera (PV)

dan khususnya menyingkirkan kemungkinan

pseudoerythrocytosis (menurunnya jumlah plasma).

PV harus dicurigai saat tingkat hemoglobin dan / atau

hematokrit meningkat.

(> Dari 18 g per dL [180 g per L] pada orang kulit

putih dan > dari 16 g per dL [160 g per L] pada orang

kulit hitam dan perempuan)

Tingkat hematokrit lebih besar dari 52 persen (0,52)

pada orang kulit putih dan 47 persen (0,47) pada

orang kulit hitam dan wanita

PEMERIKSAAN PENUNJANGFBC (RCC naik, Hb naik, HT naik, Leukosit naik,

Trombosit naik, Granulosit naik)

Konsentrasi vitamin B12 serum meningkat

Sum-sum tulang menunjukkan hiperselulariti dengan hiperplasia eritroid.

Neutrophil alkaline phosphatase (NAP) score naik (menurun pada CML)

serum eritropoetin menurun

Sel-sel darah merah pada pasien dengan

polisitemia vera (PV) biasanya normositik

normokromik, kecuali pasien telah mengalami

perdarahan dari ulkus peptikum yang mendasari

atau phlebotomy (di mana sel-sel mungkin

hipokromik mikrositik dan , mencerminkan

simpanan besi yang rendah) .

Mengukur saturasi oksigen arteri ( SaO2 ) dan

karboksihemoglobin ( COHb ) adalah penting

untuk menyingkirkan hipoksia sebagai

penyebab sekunder untuk erythrocytosis .

WORKING DIAGNOSISPolycythemia vera (PV)

DIAGNOSIS BANDINGLeukemia Myelogenous Kronis

Polisitemia, Sekunder

Leukemia Myelogenous Kronis

Leukemia myelogenous kronis ( CML ) adalah

gangguan mieloproliferatif ditandai dengan

peningkatan proliferasi garis sel granulocytic

tanpa kehilangan kemampuan mereka untuk

berdeferensiasi. Hal ini menyumbang 20% dari

semua leukemia mempengaruhi orang dewasa.

Diagnosis CML didasarkan pada berikut :

Temuan histopatologi dalam darah perifer

Philadelphia ( Ph ) kromosom dalam sel sumsum tulang

POLISITEMIA SEKUNDERPolisitemia sekunder didefinisikan sebagai

peningkatan mutlak dalam massa sel darah merah yang disebabkan oleh peningkatan stimulasi produksi sel darah merah . Sebaliknya , polisitemia vera ditandai dengan peningkatan aktivitas proliferasi sumsum tulang.

Erythrocytosis atau erythrocythemia adalah istilah yang lebih spesifik yang digunakan untuk menunjukkan peningkatan sel darah merah

Secondary causes:

Penyakit pulmonal dan jantung

Hemoglobinopati

Tinggal di altitud tinggi

Hipersekresi adrenal cortical

Hidronefrosis

TERAPIPhlebotomy menjadi andalan terapi untuk

polisitemia vera (PV) untuk waktu yang lama .

Tujuannya adalah untuk menghilangkan elemen

seluler yang berlebihan , terutama sel-sel darah

merah, untuk meningkatkan sirkulasi darah

dengan menurunkan viskositas darah.

Pemberian Hidroksiurea kepada pasien > 60

tahun dengan riwayat trombosis.

Anagrelide (Agrylin) adalah monofosfat adenosin

phosphodiesterase inhibitor siklik yang mencegah

agregasi trombosit dan menghambat pematangan

megakaryocyte, sehingga mengurangi jumlah

trombosit . Tingkat respon total untuk mengendalikan

jumlah trombosit dengan anagrelide lebih besar dari

70% pada pasien dengan MPDs (yaitu, PV, ET) . Efek

samping akut termasuk sakit kepala, jantung

berdebar , dan retensi cairan .

Interferon alfa telah dibuktikan dalam penelitian

anekdot kecil mungkin berguna pada pasien

yang telah kambuh atau berkembang menjadi

AMM atau hepatosplenomegali. Efek samping,

hanya dosis rendah ditoleransi dan efek

samping dari penggunaan jangka panjang yang

signifikan dapat membatasi kegunaannya.

Ruxolitinib ( Jakafi )

JAK1/JAK2 kinase inhibitor diindikasikan untuk pengobatan

pasien dengan myelofibrosis menengah atau berisiko tinggi ,

termasuk myelofibrosis primer, pasca - polisitemia vera

myelofibrosis dan pasca - penting thrombocythemia

myelofibrosis . Kinase Janus terkait ( Jaks ) JAK1 dan JAK2

memediasi sinyal dari sejumlah sitokin dan faktor

pertumbuhan yang penting untuk hematopoiesis dan fungsi

kekebalan tubuh .

Studi Italia, Kolaborasi Eropa pada dosis rendah Aspirin di

Polycythemia Vera (ECLAP) , menemukan aspirin

berkhasiat untuk mencegah trombosis dan

mengendalikan gejala nyeri mikrovaskuler

(erythromelalgia) , yang hasil dari agregasi platelet

spontan , pada pasien dengan polisitemia vera (PV) dan

ET tanpa diatesis pendarahan .

300 mg 3 kali sehari ditambah dipyridamole pada 75 mg

3 kali sehari

PROGNOSISPolisitemia vera ( PV ) adalah penyakit kronis ,

dan sejarah alam dari 1,5-3 tahun survival

dalam ketiadaan terapi telah diperpanjang

untuk setidaknya 10-20 tahun karena alat terapi

baru

KOMPLIKASIPerdarahan

Trombosis

Tukak peptik

Leukemia akut (phlebotomy saja).

PERTANYAAN???