format borang permohonan laporan perubatan -...
Post on 07-Feb-2018
410 Views
Preview:
TRANSCRIPT
HTAR-MREC-MR-04
HOSPITAL TENGKU AMPUAN RAHIMAH41200 KLANG , SELANGORTEL : 03-33757000 Sambungan 6114,6116,6117,6118
No.Fax : 03-33712008
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon
No.K.P / Pasport Hubungan dengan pesakit :
Alamat Pemohon :
Poskod :
No.Tel : (Rumah / Pejabat) H/P :
MAKLUMAT PESAKIT
Nama Pesakit :
No.K.P : (Baru) (Lama) No.Pasport:
Jantina : Lelaki Perempuan Umur : Klinik / Wad : R/N :
Tarikh mula rawatan di klinik pakar / Tarikh masuk hospital :
Tarikh keluar hospital / Tarikh Meninggal Dunia / Tarikh Bedah Siasat :
LAPORAN YANG DIPOHON (SILA TANDAKAN )
PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN / LAPORAN BEDAH SIASAT
LAPORAN YANG DIPOHON (SILA TANDAKAN )
i) Laporan perubatan biasa oleh pegawai perubatan (RM 40)
ii) Laporan perubatan biasa oleh pakar (RM 80)
iii) Laporan terperincin oleh pakar (RM200 - RM 1000 mengikut kerumitan)
iv) Di atas borang insuran yang disertakan
Laporan Perubatan diperlukan untuk PERKESO YA / TIDAK
Nota : Bagi warga asing caj Laporan Perubatan adalah 2 kali ganda
KEIZINAN DARIPADA PESAKIT
Saya membenarkan pihak hospital mengeluarkan laporan perubatan 666666666...666..
kepada pemohon di atas dan melepaskan pihak hospital dari sebarang tidakan perundangan yang
berkaitan dengannya.
Tandatangan Tandatangan
66666..6666666666.. 66666..6666666666..
Nama Pesakit / Waris :666666 Nama Pesakit / Waris :666666
No.K.P : 666666666..66.. No.K.P : 666666666..66..
Tarikh : 66666666.6666.. Tarikh : 66666666.6666..
Nota : Wakil yang hadir untuk mengmbil laporan bagi pihak pemohon perlu mempunyai surat turun kuasa.
Untuk Kegunaan Pejabat :
MRN / KST : <<<..<<.<<<<.. No. Post Mortem : ...<.<<...<<<
No.Resit :<<<<<<..<<<<<. Tarikh Resit : <<<<..<.<<<<.. RM 40 / 80
NAMA PENGAMBIL : _____________________________
NO.K/PENGENALAN : _____________________________
HUBUNGAN DENGAN PESAKIT : ___________________
TARIKH : ________________________________________
TANDATANGAN :_________________________________
Bil ( ) dlm.HBTAR / KLG / RP
Am <<<...<...<<.Pt <<<..<<.<<.
top related