HTAR-MREC-MR-04

HOSPITAL TENGKU AMPUAN RAHIMAH41200 KLANG , SELANGORTEL : 03-33757000 Sambungan 6114,6116,6117,6118

No.Fax : 03-33712008

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon

No.K.P / Pasport Hubungan dengan pesakit :

Alamat Pemohon :

Poskod :

No.Tel : (Rumah / Pejabat) H/P :

MAKLUMAT PESAKIT

Nama Pesakit :

No.K.P : (Baru) (Lama) No.Pasport:

Jantina : Lelaki Perempuan Umur : Klinik / Wad : R/N :

Tarikh mula rawatan di klinik pakar / Tarikh masuk hospital :

Tarikh keluar hospital / Tarikh Meninggal Dunia / Tarikh Bedah Siasat :

LAPORAN YANG DIPOHON (SILA TANDAKAN )

PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN / LAPORAN BEDAH SIASAT

LAPORAN YANG DIPOHON (SILA TANDAKAN )

i) Laporan perubatan biasa oleh pegawai perubatan (RM 40)

ii) Laporan perubatan biasa oleh pakar (RM 80)

iii) Laporan terperincin oleh pakar (RM200 - RM 1000 mengikut kerumitan)

iv) Di atas borang insuran yang disertakan

Laporan Perubatan diperlukan untuk PERKESO YA / TIDAK

Nota : Bagi warga asing caj Laporan Perubatan adalah 2 kali ganda

KEIZINAN DARIPADA PESAKIT

Saya membenarkan pihak hospital mengeluarkan laporan perubatan 666666666...666..

kepada pemohon di atas dan melepaskan pihak hospital dari sebarang tidakan perundangan yang

berkaitan dengannya.

Tandatangan Tandatangan

66666..6666666666.. 66666..6666666666..

Nama Pesakit / Waris :666666 Nama Pesakit / Waris :666666

No.K.P : 666666666..66.. No.K.P : 666666666..66..

Tarikh : 66666666.6666.. Tarikh : 66666666.6666..

Nota : Wakil yang hadir untuk mengmbil laporan bagi pihak pemohon perlu mempunyai surat turun kuasa.

Untuk Kegunaan Pejabat :

MRN / KST : <<<..<<.<<<<.. No. Post Mortem : ...<.<<...<<<

No.Resit :<<<<<<..<<<<<. Tarikh Resit : <<<<..<.<<<<.. RM 40 / 80

NAMA PENGAMBIL : _____________________________

NO.K/PENGENALAN : _____________________________

HUBUNGAN DENGAN PESAKIT : ___________________

TARIKH : ________________________________________

TANDATANGAN :_________________________________

Bil ( ) dlm.HBTAR / KLG / RP

Am <<<...<...<<.Pt <<<..<<.<<.