form pernyataan kesedian

PEMERINTAH KABUPATEN PATIDINAS PENDIDIKANJalan P. Sudirman No I B Pati – 59113

Telepon : ( 0295 ) 381421 e-mail : disdik.pati@yahoo.comFaksimile : ( 0295 ) 381421 Website : www.disdik.patikab.go.id.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PELATIHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama : Jabatan : Unit Kerja :

Berdasarkan surat Dinas Pendidikan Kabupaten Pati Nomor: 893.3 / 03076, tanggal 23 Maret 2016, perihal Permohonan Peserta Pelatihan Kurikulum 2013 Guru Sasaran SMA/SMK Tingkat Kabupaten Pati Tahun Anggaran 2016, saya menyatakan bersedia/tidak bersedia* mengikuti kegiatan pelatihan sebagai peserta secara penuh sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan akan mentaati TATA TERTIB selama kegiatan pelatihan berlangsung, yang diselenggarakan mulai tanggal 28 Maret 2016 s.d 1 April 2016 di Ruang Pertemuan Lt. 2 Dinas Pendidikan Kabupaten Pati.

Pati, Pembuat Pernyataan,

.................................NIP.

Catatan: * Coret yang tidak perluApabila tidak bersedia, mohon menyertakan alasan pada kotak dibawah ini.