crs - bblr + prematur + nh (revisi)

Oleh : Refa Setiadi (12100112056)Program Pendidikan Profesi Dokter - Fakultas Kedokteran

UnisbaRSMB2013

CRSBBLR + NKB + SMK + Neonatus Hiperbilirubinemia

Identitas Orang tua

Ibu• Nama : Ny. S• Usia : 35 tahun• Pekerjaan : Guru• Pendidikan : S1

Ayah• Nama : Tn. D• Usia : 40 tahun• Pekerjaan : PNS• Pendidikan :SMA

Keluhan utama

Berat badan lahir rendah

AnamnesisNy. S (G4P3A0), merasa hamil 8 bulang kurang,

merasakan kontraksi pada kandungannya sejak 6,5 jam SMRS. Kontraksi dirasakan pertama kali pada saat pasien sedang duduk. Kontraksi dirasakan muncul hilang timbul setiap jam, dengan lama kontraksi bervariasi antara 1- 5 menit. Pada saat 2,5 jam SMRS, menurut penuturan pasien kontraksi dirasakan semakin sering. Kontraksi dirasakan muncul setiap 15 menit sekali, dengan lama kontraksi lebih lama dan lebih kuat dari sebelumnya. Karena keluhan tersebut, pasien datang ke RSMB untuk dilakukan perawatan.

Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku sempat mengalami diare pada pagi harinya. Pasien BAB mencret lebih dari 3x, dengan konsistensi encer. Menurut pengakuan pasien, hal tersebut terjadi karena sehari sebelum keluhan tersebut muncul pasien mengkonsumsi makanan pedas. Pasien mengakui ada riwayat berhubungan intim dengan suaminya 4 hari SMRS. Terdapat keluhan adanya keputihan yang muncul sejak umur kehamilan 7 bulan. Keputihan berwarna putih, kental, sedikit berbau dengan jumlah yang banyak. Keluhan ini merupakan keluhan yang serupa dengan pada saat kehamilan anak ke-3, dimana setelah beberapa saat keluhan ini muncul kontraksi pada kandungannya semakin lama semakin sering dan kuat yang pada ahirnya masuk ke dalam proses persalinan.

Pasien baru mengetahui kehamilannya pada saat usia kehamilan 6 bulan. Sejak itu pasien mengontrol kandungannya setiap bulan ke bidan. Pasien rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan.

Pasien menyangkal pernah sakit dan mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Pasien menyangkal selama kehamilan mengalami mual muntah yang hebat sehingga makanan tidak dapat masuk. Pasien menyangkal terdapat riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat mengalami kejang selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit DM, pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol, pasien menyangkal mengalami ketuban pecah sebelum waktunya. Pasien menyangkal mengalami perdarahan selama kehamilan.

30 menit setelah sampai di RSMB, keluar cairan berwarna bening & berbau amis dari jalan lahir pasien. 1 jam kemudian lahir seorang anak dari ibu P4A0, pukul 15.52, tunggal, presentasi kepala, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 1710gr dan panjang badan 43,5cm. Setelah lahir bayi langsung menangis tidak terlalu kuat, bayi tampak aktif, kulit berwarna merah, tidak tampak adanya kebiruan pada bagian lidah, mulut kebiruan dan jari-jari pada tangan dan kaki. tidak tampak adanya kesulitan bernafas. Apgar score 1” = 7, apgar score 5” = 9. Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan di RSMB. Riwayat disuntikan kortikosteroid untuk pematangan paru belum dilakukan. Karena kondisi bayi pasien lahir dengan berat badan lahir rendah, dilakukan perawatan di ruang perinatal dengan ditempatkan di dalam inkubator.

Pada saat perawatan di RSMB hari ke-6, tampak kulit bayi menjadi kuning. Kuning tersebut muncul diawali dari kepala, yang semakin lama kuning tersebut muncul pada bagian perut dan lengan. Karena keadaan tersebut, dilakukan blue light therapy.

Riwayat HamilAnak Usia

KehamilanUsia Saat ini Berat badan

lahirPanjang Badan

Jenis persalinan

Penolong persalinan

lahir Jenis Kelamin

Anak ke- 1

7 bulan 2 minggu

15 tahun 2100 gr lupa Spontan bidan hidup Laki laki

Anak ke - 2

9 Bulan 9 tahun 2600gr lupa SC i.a. sungsang

Sp.OG hidup perempuan

Anak ke- 3

8 bulan 2 minggu

9 bulan 2650gr lupa Spontan Sp.OG hidup perempuan

Anak ke – 4

(pasien)

8 minggu 10 hari 1710gr 43,5cm Spontan bidan hidup perempuan

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 18/10 (hari rawat ke 9))

• Keadaan umum :– Kesan sakit : Tidak tampak sakit

• Tanda vital:– Heart Rate : 110 x/menit, regular – Respirasi : 55x/ menit – Suhu : 36,50C

• Status Gizi :• Berat badan : 1670 gram (setelah perawatan 9 hari)• Panjang badan : 43,5 cm• LK : 29 cm• LD : 26 cm• LLA: 5 cm

PEMERIKSAAN FISIK• Warna : Kemerahan

• Kulit : Tipis, halus dan kemerahan, lanugo (+), tampak warna kekuningan pada wajar leher

• Kepala : simetris, fontanel terbuka datar.

• Rambut : Hitam, Halus

• Leher : Tidak ada pembesaran, tidak ada massa

• Wajah : Simetris, jarak kedua mata normal, tidak ada eritema

• Mata : sclera icteric (-), conjunctiva anemic (-)

• Telinga : Bentuk normal, simetris, posisi normal, kartilago (+),

• Hidung : Bentuk normal, nasal bridge normal, lubang hidung 2, PCH (-), sekret -/-

• Mulut : Mukosa basah, gigi (-), lidah normal, cleft palate (-), sianosis (-)

• Thorax : PARU

1. Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)2. Palpasi : Tidak teraba kelainan3. Perkusi : Normal4. Auskultasi : VBS, merintih (-), rh -/-, wh -/-

JANTUNG1. Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung2. Palpasi : thrill (-)3. Perkusi : 4. Auskultasi : S1 S2 reguler, Murmur(-)

• Payudara : areolar agak menonjol 1-2 mm, jarak nipple simetris.

• Abdomen : membuncit, Hepar bac = 3cm, bax = 4cm, spleen tidak teraba

• Genital : Klitoris menonjol, labia minor keluar

• Anus : lubang anus (+)

• Tulang belakang : meningokel (-),spina bifida (-)

• Ekstremitas : jari tangan dan kaki normal, posisi tangan dan kaki fleksi, CRT < 2 detik

Downe’s score

Hasil dari perhitungan Lubchenco Curve : Sesuai

masa kehamilan

Resumeseorang anak dari ibu P4A0, lahir pukul 15.52, tunggal, presentasi

kepala, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 1710gr dan panjang badan 43,5cm. Setelah lahir bayi langsung menangis tidak terlalu kuat, bayi tampak aktif, kulit berwarna merah, tidak tampak adanya kebiruan pada bagian lidah, mulut kebiruan dan jari-jari pada tangan dan kaki. tidak tampak adanya kesulitan bernafas. Apgar score 1” = 7, apgar score 5” = 9. Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan di RSMB. Riwayat disuntikan kortikosteroid untuk pematangan paru belum dilakukan.

pada saat ini (8 hari setelah kelahiran) telah dilakukan pemeriksaan NBS ulang, dengan hasil didapatkan skor NBS 27, perkiraan umur neonatus berada di usia 34-36 minggu. Hasil down score =1, tidak tampak adanya gangguan nafas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit tampak kuning pada daerah kepala dan leher. Tidak ditemukan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi pada dada dan bising jantung yang abnormal.

Usulan Pemeriksaan

• Darah rutin (hb,ht,leuk,tromb)• Bilirubin total (direk & indirek)• GDS• CRP

Tindakan-tindakan

1. Menimbang BB 2. Observasi tanda vital3. Observasi BAB+BAK4. Pemberian ASI dan susu formula5. Inkubator

Medikamentosa :- Vit K 0,1 cc/ IM

Follow Up perawatantanggal 9/10/13 (lahir 15.52) 10/10/13 (usia 1 hari) 11/10/13 (usia 2 hari)

Cairan infus Dextrose 10% Dextrose 10% KaEn Mg3

diet puasa 8x5cc 8x10cc

Berat badan 1710 1690 1680

In/output BAK (+) , BAB (+) BAK (+) , BAB (+) BAK (+) , BAB (+)

obat Injeksi neo-K - -

Keterangan tambahan

TV-- HR: 148, R= 40x, S=36,4.

Lab– GDS=99, Hb=23,6Ht=71, L=21.000, T=237.000

Diffcount: -/1/-/47/7/45

Golongan darah B, rh (+)

CRP = negatif

S= sesak (-), TV dalam batas normal.

O= FDJ = 150x/menit, R= 55x/menit, S=afebris. J/P dalam batas normal.

A= NKB + SMK

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 170 ml / hariOral = 8x5ccInfus = 7ml/jam

S= bayi aktif, toleransi minum baik, residu lambung (-)

O= TV dalam batas normal

A= NKB + SMK

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 200 ml / hariOral susu SGM = 8x5ccInfus = 4 ml/jamAmino steril 6% = 1,2 ml / jam

tanggal 12/10/13 (usia 3 hari) 13/10/13 (usia 4 hari) 14/10/13 (usia 5 hari)

Cairan infus KaEn Mg3 KaEn Mg3 KaEn Mg3

diet 8x15cc 8x20cc 8x25cc

Berat badan 1670 1620 1660

In/output BAK (+) , BAB (+) BAK (+) , BAB (+) BAK (+) , BAB (+)

obat - - -

Keterangan tambahan S= bayi aktif, toleransi minum baik, residu lambung (-), kuning (-)

O= TV dalam batas normal

A= NKB + SMK

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 234 ml / hariOral susu = 8x15ccInfus = 2,5 ml/jamAmino steril 6% = 2,4 ml / jam

S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) = kramer 3. C/P normal

A= NKB + SMK

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 255 ml / hariOral susu = 8x20ccInfus = 4 ml/jamAmino steril 6% = stop

Lab: BT=12,42BD=0,28BI=12,14.

Inisiasi Light therapy.

S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.

A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 250 ml / hariOral susu = 8x25ccInfus = stop

Light therapy hari ke-2

Rencana cek ulang sysmek dan biltot.

tanggal 15/10/13 (usia 6 hari) 16/10/13 (usia 7 hari) 17/10/13 (usia 8 hari)

Cairan infus - - -

diet 8x30cc 8x30cc 8x35cc

Berat badan 1680 1650 1670

In/output BAK (+) , BAB (+) BAK (+) , BAB (+) BAK (+) , BAB (+)

obat - - -

Keterangan tambahan S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.

A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 250 ml / hariOral susu = 8x30cc

Light therapy hari ke-3

Hb=20,1Ht= 60L=8800T=284.000BT=11,73BD=0.40BI=11,33

S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.

A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 255 ml / hariOral susu = 8x30cc

Light therapy hari ke-4

S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.

A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia

P= rawat inkubator 36,5-37,5Kebutuhan cairan = 255 ml / hariOral susu = 8x35cc

Light therapy hari ke-5

Diagnosis Kerja

Berat badan lahir rendah + Neonatus Kurang Bulan + Sesuai Masa Kehamilan + Hiperbilirubinemia fisiologis

TERIMAKASIH

PREMATUR• Bayi prematur (menurut WHO) adalah bayi yang lahir sebelum berusia 37

minggu gestasi dari hari pertama tanggal menstruasi terakhir.

• ETIOLOGI1. Faktor ibu : Penyebab lain :

a. Preeklamsi/eklamsi a. KPDb. Infeksi dalam kehamilan. b. Polihidramnionc. Penyakit kronis (jantung) c. Iatrogenik.d. Penyalahgunaan obat

2. Faktor Janin :e. Gawat janin.f. Kehamilan kembar/gemeli.g. Eritrobalstosis fetalis.

3. Faktor plasenta :h. Plasenta previai. Solusio plasenta

Masalah pada Bayi Prematur1. Ketidakstabilan suhu2. Kesulitan bernafas.3. Masalah GI track4. Ketidakmatangan haepar5. Masalah neurologis.6. Ketidakmatangan ginjal.7. Ketidakmatangan sistem imunologis.8. Masalah kardiovaskular.9. Masalah hematologis.

BBLR• Definis BBLR menurut WHO adalah berat badan bayi baru lahir yang ditimbang

sejak 0-24 jam setelah lahir., dimana berat lahir bayi < 2500 gram.

Secara klasifikasi dibagi menjadi :• Bayi Lahir Rendah (BBLR) atau Low Birth Weight adalah bayi dengan berat lahir

kurang dari 2500 gram. • Berat Bayi Lahir Sangat Rendah (BBLSR) atau Very Low Birth Weight), adalah bayi

dengan berat lahir kurang dari 1500 gram.• Berat Bayi Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) atau Extremely Low Birth Weight)

adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.

• Berdasarkan ukuran tubuhnya, neonatal diklasifikasikan sebagai berikut:a. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) atau Appropriate for Gestational Age (AGA)

Merupakan ukuran tubuh bayi yang sesuai dengan perkembangan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterine terletak antara persentil 10 dan persentil 90.

b. Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) atau Small for Gestational Age (SGA)Merupakan ukuran tubuh bayi yang lebih kecil dari perkembangan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterine terletak di bawah persentil 10.

c. Besar untuk Masa Kehamilan (BMK) atau Large for Gestational Age (LGA).Merupakan ukuran tubuh bayi yang lebih besar jika dibandingkan dengan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterin terletak di atas persentil 90.

EPIDEMIOLOGIBBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas,

morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan.

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO• Faktor Maternal

1. Faktor Demografi :a. Usia ibu hamil.b. Pendidikan.c. Status Ekonomi.d. Kondisi Lingkungan.

2. Faktor Biologi :e. Masa Gestasi.f. Paritas.g. Interval kehamilan.h. Berat badan dan status nutrisi

ibu.3. Faktor Medis :

a. PenyakitSeperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.

b. Komplikasi kehamilan.Komplikasi yang tejadi pada kehamilan seperti:

• Perdarahan antepartum.• Pre-eklamsia berat. • Eklamsiac. Hidramnion.d. Kehamilan kembar/ganda.e. Kelainan kromosom4. Faktor lain:• Rokok, alkohol dan narkotik.• Frekuensi Kunjungan Prenatal.

• Faktor janin 1. Erythroblastosis fetalis2. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)3. Genetik: ras, jenis kelamin, etnik.4. Kelainan kardiovaskular.

• Faktor Plasenta1. Solution plasenta, plasenta previa.2. Infark, thrombosis.3. Infeksi (chorioamnionitis, desiduitis, plasentitis)4. Penjelasan untuk faktor maternal yang mempengaruhi kejadian bayi BBLR

akan dijelaskan di bawah ini.

Diagnosis BBLR• Pemeriksaan Fisik :

Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain:• Berat badan. • Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan).

• Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:

• Pemeriksaan skor ballard.• Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, eritrosit, laju endap darah, bilirubih, SGPT,

SGOT, pemeriksaan infeksi seperti Hepatitis, TORCH, dll) glukosa dKadar elektrolit (Na, Cl, Ca, K, Mg, Bikarbonat, Fosfat) dan analisa gas darah (PH, PCO2, PO2).

• Foto dada diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

• USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang.

• BBLR dapat dipulangkan apabila :• Tidak terdapat Tanda Bahaya atau tanda infeksi berat.• Berat badan bertambah hanya dengan ASI.• Suhu tubuh bertahan pada kisaran normal (36-37°C) dengan pakaian terbuka.• Ibu yakin dan mampu merawatnya.• BBLR harus diberi semua vaksin yang dijadwalkan pada saat lahir dan jika ada dosis

kedua pada saat akan dipulangkan.

Konseling pada saat BBLR pulang

Lakukan konseling pada orang tua sebelum bayi pulang mengenai :• pemberian ASI eksklusif• menjaga bayi tetap hangat• tanda bahaya untuk mencari pertolongan• Timbang berat badan, nilai minum dan kesehatan secara umum setiap minggu hingga

berat badan bayi mencapai 2,5 kg.

35

Neonatal Hiperbilirubinemia

Definisi• Hiperbilirubinemia: peningkatan total bilirubin

serum >5 mg/dL; yang ditandai dengan kuning atau jaundice di kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin indirek.

• Insidens pada NCB: 60%• Insidens pada NKB: >60%

36

Tujuan

• Jaundice umumnya tidak berbahaya, tetapi karena toksisitas bilirubin yang potensial merusak sel-sel neuron, maka diperlukan pemantauan.

• Pedoman hiperbilirubinemia:– Menurunkan insidens hiperbilirubinemia berat dan

ensefalopati bilirubin (undertreatment)– Untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan seperti

kecemasan ibu, produksi ASI berkurang, dan biaya atau terapi yang tidak diperlukan (overtreatment)

37

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?

• Meningkatnya produksi bilirubin– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi– Penurunan usia sel darah merah

• Menurunnya ekskresi bilirubin– Penurunan uptake dalam hati– Penurunan konyugasi oleh hati– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

38

Ikterus Fisiologis

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

39

…ikterus fisiologis

• Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan – Awitan terjadi setelah 24 jam– Memuncak pada 3 sampai 5 hari– Menurun setelah 7 hari.

• Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.

• Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

40

Ikterus pada Bayi Prematur

• Awitan terjadi lebih dini• Puncak lebih lambat• Kadar puncak lebih tinggi• Memerlukan lebih banyak waktu untuk

menghilang – sampai dengan 2 minggu• Kadar apa yang dianggap seperti fisiologis?

41

Kadar Bilirubin Serum pada Bayi Cukup Bulan dan Prematur

0

2

4

6

8

10

12

14

16

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormal

Prematur

42

Ikterus Non Fisiologis

• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam• Tingkat cutoff Lihat grafik• Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur• Tanda penyakit lain

43

Hiperbilirubinemia Fisiologis vs Non-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

44

Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBIN

Alb

UCBHATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

45

Hiperbilirubinemia – Penyebab Produksi Berlebihan (Hemolisis)

• Hematoma darah ekstravaskuler, memar• Ketidaksesuaian golongan darah feto-

maternal– Ibu Rh neg / bayi Rh pos – Ibu golongan darah O/ bayi A atau B

• Kelainan sel darah merah intrinsik– Defisiensi G-6-PD – Sferositosis herediter

• Polisitemia

46

Hiperbilirubinemia – Penyebab Kekurangan Sekresi (Undersecretion)

• Prematuritas• Hipotiroidisme• Bayi dari ibu penderita diabetes• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat

glukuronil transferase herediter• Kelainan metabolisme lain

47

Hiperbilirubinemia – PenyebabDisekresi, Tetapi Diabsorbsi Kembali dari Lambung

SIRKULASI ENTEROHEPATIK• Penurunan asupan enteral• Stenosis pilorik• Atresia/stenosis usus• Ileus mekonium• Sumbatan/plug mekonium• Penyakit Hirschsprung

48

GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia Direk

• Kolestasis• Atresia biliaris• Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL# Waktu timbul# Warna tinja# Warna urine

49

Hiperbilirubinemia- Penyebab Campuran Berbagai Sebab

• Sepsis bakterial• Infeksi intra uterus: TORCH• Asfiksia

50

• Riwayat• Pemeriksaan fisis:

– Usia kehamilan– Aktivitas/pemberian minum– Kadar ikterus – pucat– hepatosplenomegali– memar, cephalhematoma

Hiperbilirubinemia — Diagnosis

51

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besar– Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik

lain– Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang– Infeksi kongenital – Defisiensi G-6-P-D

52

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

• Kemungkinan besar– Infeksi– Defisiensi G-6-P-D

• Kemungkinan yang lebih jarang– Rh, ABO, sferositosis

53

Hiperbilirubinemia- Diagnosis

Uji Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan direk– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya– Uji Coomb direk pada bayi– Hemoglobin– Sediaan apus darah– Hitung retikulosit

54

Tatalaksana

• Hidrasi – Pemberian asupan

• Fototerapi• Transfusi tukar

Algoritma penatalaksaan neonatal jaundice

56

Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi Usia Gestasi ± 34 minggu

Pediatrics 2005;115;824-5

57

Panduan untuk Terapi Sinar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

58

… panduan untuk terapi sinar pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih

• Gunakan bilirubin total. • Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,

letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3,0 g/dL (jika diperiksa).

• Pada bayi sehat UG 35-37 6/7 minggu dapat menggunakan kadar bilirubin serum total (BST) untuk intervensi pada garis risiko menengah. Dapat dipilih untuk intervensi pada kadar BST lebih rendah untuk bayi UG sekitar 35 minggu dan kadar BST yang lebih tinggi pada UG sekitar 37 6/7 minggu.

• Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan fototerapi konvensional di rumah sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL (35-50 mmol/L) di bawah grafik tersebut tetapi fototerapi di rumah tidak dapat dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.

59

Pedoman Terapi Hiperbilirubinemia

Pediatrics 1994;94;558-565-5

Fototerapi Transfusi Tukar

24 jam 10-12 (7-10) 20 (18)

25-48 jam 12-15 (10-12) 20-25 (20)

49-72 jam 15-18 (12-15) 25-30 (>20)

>72 jam 18-20 (12-15) 25-30 (>20

Kadar bilirubin dalam mg/dL

Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi dengan faktor risiko

60

Faktor Risiko

1. Riwayat keluarga jaundice atau hemolisis2. Bayi hampir cukup bulan (34-38 minggu)3. Polisitemia4. Perdarahaninternal atau eksternal5. Hemolisis postnatal6. Peningkatan kadar bilirubin7. Peningkatan produksi bilirubin8. Hipoksemia,9. Asidosis, sepsis, hipoalbunemia

•ABO inkompatibilitas•Rh inkompatibilitas•G6PD deficiency

Pediatrics 2005;115;824-5

61

Penilaian klinis untuk beratnyaikterus

• Laju sefalokaudal– Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)– Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)– Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)– Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

62

Bilirubinometer Transkutan

•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi

63

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

64

Fototerapi Intensif

• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

• Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

• Berkala versus kontinyu• Hidrasi

65

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi– Pemisahan ibu dengan bayi– Peningkatan insensible water loss dan

dehidrasi pada bayi prematur– Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus

kolestatik)

66

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

67

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: • usia bayi• penyebab hiperbilirubinemia

68

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

69

…panduan untuk transfusi tukar pada bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih

• Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan hal yang tidak pasti karena rentang gejala klinis dan respon terhadap fototerapi yang lebar

• Transfusi tukar harus segera dilakukan jika bayi memperlihatkan tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, demam, tangis melengking) atau jika BST ≥ 5 mg/dL di atas garis batas transfusi tukar.

• Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi yang signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis.

• Ukur albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin (B/A).• Gunakan bilirubin total. • Jika bayi sehat dan UG 35-37 6/7 minggu (risiko menengah) dapat

menggunakan kadar BST untuk transfusi tukar berdasarkan UG aktual.

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

70

Transfusi Tukar

Produk sisa

Partially packedRed Blood Cells

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

71

• Gagal jantung

• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat

• Emboli udara

• Trombositopenia

• Sepsis bakteri

• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

• Enterokolitis nekrotikans

• Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Transfusi Tukar - Komplikasi

72

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Memulai fototerapi (mg/ dl)

Berat (g) Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

5- 8 500 - 750 12- 15

6 - 10 750 - 1000 > 15

8 - 10 1000 - 1250 15 - 18

10 - 12 1250 – 1500 17 - 20

73

Breastmilk jaundice

0

5

10

15

20

25

day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

normalB.M. jaundiceBMJ- stop BM

TERIMA KASIH