borang permohonan penyelenggaraan …sabah.gov.my/pd.blrn/permohonan penyelenggaraan.pdf · borang...

BORANG JKR_(PINDAAN 4/08)

BORANG PERMOHONAN PENYELENGGARAAN KENDERAAN KERAJAAN DI JABATAN KERJA RAYA

________________________________________________________________________________________________

kepada:Jurutera MekanikalJabatan Kerja RayaSANDAKAN

BAHAGIAN A: MAKLUMAT KENDERAAN DAN JABATAN (Diisi oleh Jabatan Berkenaan)

Jenis No. Pendaftaran

Nama Jabatan Rujukan Jabatan

BAHAGIAN A: MAKLUMAT KEROSAKAN KENDERAAN (Diisi oleh Jabatan Berkenaan)

BIL. BAHAGIAN BERMASALAH X PERIHAL MASALAH

1. Engine system

2. Brake system

3. Clucth system

4. Transmission system

5. Electrical system

6. Steering system

7. Suspension system

8. Axle & frame

9. Wheels & Tyres

10. Body

11. Hydraulic system

12. Airconditioning system

13. Accessories

14. Interior

15. Servis

Vot Pembayaran:

Ketua Jabatan

Tandatangan : ___________________________________________

Nama : ___________________________________________

Tarikh : ___________________________________________

BAHAGIAN C : MAKLUMAT PENERIMAAN OLEH JABATAN KERJA RAYA

Tarkh Diterima : Masa Diterima : *AM/PM

Bacaan ODO Meter: KMAnggaran Tempoh

Pembaikpulihan/Servis :

* JAM/

HARI

No. Kad Kerja : Bilangan Tukang Diperlukan ORANG

Pegawai Penerima:

Tandatangan : _______________________________________ Tarikh : ______________________________

Nama : _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN D : LAPORAN PEMBAIKPULIHAN (Diisi oleh Formen Bengkel Jabatan Kerja Raya)

Tarikh Siap : Masa Siap : *am/pm

No. Kertas Kos Kerja : Jumlah Kos (RM) :

Pegawai Pelapor:

Tandatangan : _______________________________________ Tarikh : ______________________________

Nama : _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN E : MAKLUMAT PENERIMAAN BALIK OLEH PENGGUNA KENDERAAN

Tarikh Diterima : Masa Diterima : *am/pm

Komen Penerima :

Pegawai Penerima:

Tandatangan : _______________________________________ Tarikh : ______________________________

Nama : _______________________________________

Jawatan : _______________________________________ Gred : ______________________________