KK/BP/P/UK/10/87/451/12

BAHAGIAN A

Data Peribadi Pemohon (Diisi dalam huruf besar)

1. Nama Penuh:(seperti dalam Kad Pengenalan)

2. No Kad Pengenalan *Baru / Polis / Tentera:

3. Tarikh Lahir:

4. Nama Dan Alamat Kementerian / Jabatan / Unit / Bahagian:

5. No. Telefon: i) Pejabat: ii) H/P:

6. Jawatan / Gred:

7. Taraf Jawatan: *Tetap / *Kontrak

8. Tarikh Mula Berkhidmat Di Jabatan/Bahagian/Seksyen/Unit :

BAHAGIAN B

Maklumat Kenderaan

9. Jenis Kenderaan: Kereta

Kenderaan Jabatan

Motosikal

Lain-lain:

10.No. Pendaftaran Kenderaan :

11.Jenis Model Kenderaan:

12.No. Siri Geran Kenderaan :

(Tandatangan Pemohon)1/2

Tarikh:

Borang Permohonan Pelekat Kenderaan

Kompleks Kementerian Kewangan Malaysia

UNIT KESELAMATANSEKSYEN PENTADBIRAN AM

BAHAGIAN DASAR SARAAN, WANG AWAM DAN KHIDMAT PENGURUSANKEMENTERIAN KEWANGAN MALAYSIA

BAHAGIAN C

Perakuan dan pengesahan Ketua Jabatan/Bahagian/Seksyen/Unit

Lokasi Bangunan / Jingga Bangunan PerbendaharaanJenis Pelekat Kenderaan : Ungu Bangunan Perbendaharaan 2

Merah Bangunan Bahagian Pinjaman Perumahan (BPP)

Biru Pelekat Kenderaan VIP

Motosikal(Sila tandakan mana-mana yang berkenaan )

*Disokong / Tidak disokong

(Tandatangan Ketua Jabatan/Bahagian/Seksyen/Unit) Cop Rasmi:(Gred 41 dan ke atas)

Nama:

Jawatan:

Tarikh:

BAHAGIAN D

Kelulusan Unit Keselamatan

*Diluluskan / Tidak diluluskan

(Tandatangan Pegawai Unit Keselamatan Perbendaharaan)Cop Rasmi:

Nama:

Jawatan:

Tarikh:

Catatan:1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan disertakan bersama:

a. Satu (1) salinan pas keselamatan.b. Satu (1) salinan geran kenderaan.c. Pelekat kenderaan yang telah rosak (untuk penggantian sahaja).d. Salinan surat pengesahan bagi permohonan pelekat kenderaan VIP.

2. *Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

3. Setiap pemohon hanya layak memohon satu (1) pelekat kenderaan sahaja (Sila gunakan borang permohonan berasingan untuk setiap permohonan). 2/2

Saya mengesahkan butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar. Dikemukakan permohonan ini untuk tindakan dan kelulusan Unit Keselamatan selanjutnya.