borang permohonan bantuan bencana alam … · (tanda tangan dan cop ketua) tarikh adalah disahkan...

BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA ALAM

Nama Penuh

No. UKM Per

Jabatan

Alamat Rumah(tetap)

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon (Bimbit)

Emel

Jenis Bencana

Tanah Runtuh Banjir Ribut/Taufan Tsunami Gempa Bumi Puting Beliung Kebakaran

Tarikh Kejadian

Perincian kejadian

Nota: Sila lampirkan sekurang-kurangnya 3 -8 keping foto kerosakan rumah dan perabot dan laporan polis.

MAKLUMAT PEMOHON

PERINCIAN BENCANA

Saya memperakui bahawa semua butir-butir di atas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan

adalah benar.

------------------------------------- -------------------------------------

(Tanda Tangan Pemohon) Tarikh

Saya ___________________________________ No.KPER ________________ akui maklumat dan

musibah yang menimpa penama yang dicatatkan di atas adalah benar dan sahih.

--------------------------------------- -------------------------------------

(Tanda Tangan dan cop ketua) Tarikh

Adalah disahkan bahawa pemohon (LAYAK / TIDAK LAYAK) diberi Sumbangan Bencana Alam

sebanyak RM 500.00.

Ulasan:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

-------------------------------------------- -------------------------------------

(Tanda Tangan dan cop) Tarikh

PERAKUAN KETUA UNIT / KETUA JABATAN

KELULUSAN HEJIM

PERAKUAN PEMOHON