bahagian a : maklumat peribadi murid · pdf filebahagian a : maklumat peribadi murid. nama :...

TADIKA ISLAM (TADIS) AMAL INTELEK

22-A Tingkat Teluk Kumbar 1, Bandar Baru Teluk Kumbar, 11920 Teluk Kumbar, Pulau Pinang.Tel : 04-6491158 / 013-4169098 Email : ppaiq.pp@gmail.com Website: www.alitqan.edu.my

Nama :

Nama Panggilan : _____________________ Umur : _______ Tahun

Tarikh Lahir :________________ Jantina : Perempuan/Lelaki

Tempat Lahir : ___________________________ Agama : ________________

Keturunan : _____________________________ Kewarganegaraan : ____________________

No. Surat Beranak : _______________________ No. My Kid : ____________________

(Sila kepilkan sijil kelahiran anak)

Bil. Adik Beradik : _______________ Anak ke : _____________

Nama Tadika Dahulu (Jika Ada) : ___________________________

Jenis penyakit yang pernah/ sedang dihidapi ( jika ada ) : _____________________________

Bahasa Pertuturan (di rumah) :____________

No.Telefon (bapa): __________________ (ibu): _________________

Alamat Rumah : ____________________________________________________________________

Poskod : ______________ Bandar : _____________ Negeri : __________________

Jarak Rumah ke Tadika : ________ km Kenderaan ke Tadika : _______________________

Maklumat lain (jika ada) : _______________________________

( Sila berikan maklumat yang lengkap dan tepat )

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI MURID

Nama :

No. Kad Pengenalan : ________________________ (Sila kepilkan salinan)

Tarikh Lahir :__________________________ Umur :

Tempat Lahir : _________________

Keturunan : __________________________Agama : ___________________

Pekerjaan/Jawatan : _____________________Kewarganegaraan : ____________________

Jabatan:

Pendapatan : RM _____________ Sebulan

No.Tel (HP) : ____________ No.Tel (R) : ____________ No. Tel (P) : ______________

Taraf perkahwinan (bersama/berpisah):

Hak Penjagaan (ibu/bapa) :

Nama :

No. Kad Pengenalan : ________________________ (Sila kepilkan salinan)

Tarikh Lahir :__________________________ Umur :

Tempat Lahir : _________________

Keturunan : __________________________Agama : ___________________

Pekerjaan/Jawatan : _____________________Kewarganegaraan : ____________________

Jabatan:

Pendapatan : RM _____________ Sebulan

No.Tel (HP) : ____________ No.Tel (R) : ____________ No. Tel (P) : ______________

Taraf perkahwinan (bersama/berpisah):

Hak Penjagaan (ibu/bapa) :

BAHAGIAN B : MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

BAHAGIAN C : MAKLUMAT IBU / PENJAGA

Januari

Mei

Oktober

** Tandakan ( / ) pada ruang yang berkenaan mengikut status kesihatan.

NAMA :

ALAMAT :

PERTALIAN :

TELEFON (RUMAH/PEJABAT/TELEFON BIMBIT) :

*TINGGI *BERATBULAN

* Catatkan ukuran tinggi dan timbangan berat pada petak yang disediakan.

TADIKA ISLAM (TADIS) AMAL INTELEK

JIKA KECEMASAN SILA HUBUNGI

**Kurang zat

Makanan Dengan

Serius

**Kurang zat

MakananNormal Obesiti

BAHAGIAN E : MAKLUMAT FIZIKAL (DIISI OLEH GURU KELAS)

DATA BERAT DAN TINGGI MURIDSTATUS KESIHATAN

Sila rujuk Jadual Berat untuk status kesihatan.

Tandakan ( / ) di dalam ruang yang berkenaan jika murid ini pernah atau sedang menghadapi

Alahan Sawan Cacar air Campak

Jantung Lelah Sakit teruk Demam

berlubang Panas

Penyakit Lain-lain

kuning (Nyatakan)

Saya ( ibubapa/ penjaga ) dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan adalah BENAR.

Ibubapa/Penjaga,

( )No. K/P:

1) Permohonan ini diterima / ditolak

Kelas 4/5/6 Tahun : _________________

* Sila lampirkan satu salinan surat beranak anak tuan/puan dan 3 keping gambar yang berukuran

Ya/Tidak : Jika ya, alahan kepada ____________________________________

passport semasa mendaftar.

Adakah anak anda mengalami sebarang alahan?

masalah kesihatan berikut.

BAHAGIAN D : MAKLUMAT KESIHATAN

atau 013-416 9098 (Penyelaras) Cik Husna

Untuk kegunaan pejabat:

* Untuk pertanyaan sila hubungi di talian :

04-649 1158 (Pejabat Urusan Tadika Islam Amal Intelek)