bahagian a : maklumat peribadi murid · pdf filebahagian a : maklumat peribadi murid. nama :...
TRANSCRIPT
TADIKA ISLAM (TADIS) AMAL INTELEK
22-A Tingkat Teluk Kumbar 1, Bandar Baru Teluk Kumbar, 11920 Teluk Kumbar, Pulau Pinang.Tel : 04-6491158 / 013-4169098 Email : [email protected] Website: www.alitqan.edu.my
Nama :
Nama Panggilan : _____________________ Umur : _______ Tahun
Tarikh Lahir :________________ Jantina : Perempuan/Lelaki
Tempat Lahir : ___________________________ Agama : ________________
Keturunan : _____________________________ Kewarganegaraan : ____________________
No. Surat Beranak : _______________________ No. My Kid : ____________________
(Sila kepilkan sijil kelahiran anak)
Bil. Adik Beradik : _______________ Anak ke : _____________
Nama Tadika Dahulu (Jika Ada) : ___________________________
Jenis penyakit yang pernah/ sedang dihidapi ( jika ada ) : _____________________________
Bahasa Pertuturan (di rumah) :____________
No.Telefon (bapa): __________________ (ibu): _________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________________________
Poskod : ______________ Bandar : _____________ Negeri : __________________
Jarak Rumah ke Tadika : ________ km Kenderaan ke Tadika : _______________________
Maklumat lain (jika ada) : _______________________________
( Sila berikan maklumat yang lengkap dan tepat )
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI MURID
Nama :
No. Kad Pengenalan : ________________________ (Sila kepilkan salinan)
Tarikh Lahir :__________________________ Umur :
Tempat Lahir : _________________
Keturunan : __________________________Agama : ___________________
Pekerjaan/Jawatan : _____________________Kewarganegaraan : ____________________
Jabatan:
Pendapatan : RM _____________ Sebulan
No.Tel (HP) : ____________ No.Tel (R) : ____________ No. Tel (P) : ______________
Taraf perkahwinan (bersama/berpisah):
Hak Penjagaan (ibu/bapa) :
Nama :
No. Kad Pengenalan : ________________________ (Sila kepilkan salinan)
Tarikh Lahir :__________________________ Umur :
Tempat Lahir : _________________
Keturunan : __________________________Agama : ___________________
Pekerjaan/Jawatan : _____________________Kewarganegaraan : ____________________
Jabatan:
Pendapatan : RM _____________ Sebulan
No.Tel (HP) : ____________ No.Tel (R) : ____________ No. Tel (P) : ______________
Taraf perkahwinan (bersama/berpisah):
Hak Penjagaan (ibu/bapa) :
BAHAGIAN B : MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
BAHAGIAN C : MAKLUMAT IBU / PENJAGA
Januari
Mei
Oktober
** Tandakan ( / ) pada ruang yang berkenaan mengikut status kesihatan.
NAMA :
ALAMAT :
PERTALIAN :
TELEFON (RUMAH/PEJABAT/TELEFON BIMBIT) :
*TINGGI *BERATBULAN
* Catatkan ukuran tinggi dan timbangan berat pada petak yang disediakan.
TADIKA ISLAM (TADIS) AMAL INTELEK
JIKA KECEMASAN SILA HUBUNGI
**Kurang zat
Makanan Dengan
Serius
**Kurang zat
MakananNormal Obesiti
BAHAGIAN E : MAKLUMAT FIZIKAL (DIISI OLEH GURU KELAS)
DATA BERAT DAN TINGGI MURIDSTATUS KESIHATAN
Sila rujuk Jadual Berat untuk status kesihatan.
Tandakan ( / ) di dalam ruang yang berkenaan jika murid ini pernah atau sedang menghadapi
Alahan Sawan Cacar air Campak
Jantung Lelah Sakit teruk Demam
berlubang Panas
Penyakit Lain-lain
kuning (Nyatakan)
Saya ( ibubapa/ penjaga ) dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan adalah BENAR.
Ibubapa/Penjaga,
( )No. K/P:
1) Permohonan ini diterima / ditolak
Kelas 4/5/6 Tahun : _________________
* Sila lampirkan satu salinan surat beranak anak tuan/puan dan 3 keping gambar yang berukuran
Ya/Tidak : Jika ya, alahan kepada ____________________________________
passport semasa mendaftar.
Adakah anak anda mengalami sebarang alahan?
masalah kesihatan berikut.
BAHAGIAN D : MAKLUMAT KESIHATAN
atau 013-416 9098 (Penyelaras) Cik Husna
Untuk kegunaan pejabat:
* Untuk pertanyaan sila hubungi di talian :
04-649 1158 (Pejabat Urusan Tadika Islam Amal Intelek)