alexemdi.files.wordpress.com  · web viewlaporan hasil belajar ini dipergunakan selama peserta...

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH ATAS

.......................................

Alamat Sekolah: ........................................

Nama Peserta Didik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Induk Peserta Didik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

CONTOH RAPORT

KTSP

LOGOPEMDA

/SEKOLAH

No. Rapor

PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran

di Sekolah Menengah Atas (SMA).

2. Apabila peserta pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta

Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru

dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama.

3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang,

dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti

yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan

disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.

4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik

ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas,

berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait.

5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil

belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik, 4)

program pengembangan diri (kegiatan ekstrakurikuler), ketidakhadiran,

kepribadian dan catatan wali kelas, 5) keterangan pindah sekolah, dan 6) catatan

prestasi peserta didik.

6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan

Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).

1

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) : …………………………………………………..….2. Nomor Induk : …………………………………………………..….3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..….4. Jenis Kelamin : …………………………………………………..….5. Agama : …………………………………………………..….6. Anak ke : …………………………………………………..….7. Status dalam Keluarga : …………………………………………………..….8. Alamat Peserta Didik : …………………………………………………..….

…………………………………………………..….Telepon : …………………………………………………..….

9. Diterima di Sekolah inia. Di Kelas : …………………………………………………..….b. Pada Tanggal : …………………………………………………..….c. Semester : ……………………………………………………..

10. Sekolah Asala. Nama Sekolah : …………………………………………………..….b. Alamat : …………………………………………………..….

11. Ijazah SMP/MTs a. Tahun : .........................................................................

b. Nomor : .........................................................................

12. Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs, Paket B (diusulkan) :a. Tahun : …………………………………………………..….b. Nomor : …………………………………………………..….

13. Orang Tua :a. Ayah : …………………………………………………..….b. Ibu : …………………………………………………..….

14. Alamat Orang Tua : …………………………………………………..….…………………………………………………..….

Telepon : …………………………………………………..….

15. Pekerjaan Orang Tua :a. Ayah : …………………………………………………..….b. Ibu : …………………………………………………..….

16. Nama Wali : …………………………………………………..….

17. Alamat Wali : …………………………………………………..….…………………………………………………..….…………………………………………………..….

Telepon : …………………………………………………..….

18. Pekerjaan Wali : …………………………………………………..….

……………… , ……………. ……….

Kepala SMA ……………………………………………………………………….

( ………………………………………..)

2

Pas Foto3 cm x 4 cm

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia9 Sejarah

10 Geografi11 Ekonomi12 Sosiologi13 Seni Budaya 14 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan Komunikasi

16 Keterampilan/Bahasa Asing **)....................................

B Muatan Lokal **)......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

3

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Biologi

8 Kimia

9 Sejarah

10 Geografi

11 Ekonomi

12 Sosiologi

13 Seni Budaya14 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan Komunikasi

16 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

4

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

5

Catatan Wali Kelas:

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

Minimal Pengetahuan Praktik Sikap/Afektif

(KKM) Angka Huruf Angka Huruf PredikatA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia9 Sejarah

10 Geografi11 Ekonomi12 Sosiologi13 Seni Budaya 14 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan Komunikasi

16 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **)......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

6

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Biologi

8 Kimia

9 Sejarah

10 Geografi

11 Ekonomi

12 Sosiologi

13 Seni Budaya14 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan Komunikasi

16 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

7

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : .............................

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

8

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **).....................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

9

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

10

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Pengembangan Diri ((Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2

11

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **)......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2

12

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2

13

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : ………….. …..….. Program : IPA

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

*) Coret yang tidak perluMengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

14

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **)......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

15

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

16

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

17

Catatan Wali Kelas:

Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **).....................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., .................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

18

Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

19

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

20

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)

........................... 9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan **)....................................

B Muatan Lokal ***)......................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1

21

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *) ...............................

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan * *)...........................................

B Muatan Lokal ***)...........................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

22

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

23

Catatan Wali Kelas:

Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)

........................... 9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan **)....................................

B Muatan Lokal ***)......................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

24

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *) ...............................

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan * *)...........................................

B Muatan Lokal ***)...........................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

25

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

*) Coret yang tidak perluMengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

26

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik*)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **).....................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1

27

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

28

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

29

Catatan Wali Kelas:

Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Fisika 7 Kimia 8 Biologi9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **)......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

30

Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

31

Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

32

Catatan Wali Kelas:

Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................Sampai kelas XII

Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **)......................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

33

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

34

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2

35

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sejarah 7 Geografi 8 Ekonomi 9 Sosiologi

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/Bahasa Asing *)....................................

B Muatan Lokal **).....................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., .................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

36

Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)...........................................

B Muatan Lokal **)...........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

37

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1

38

Catatan Wali Kelas:

Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................Sampai kelas XII

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)

........................... 9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan **)....................................

B Muatan Lokal ***)......................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

39

Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *) ...............................

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan * *)...........................................

B Muatan Lokal ***)...........................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

40

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/1Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2

41

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

No KomponenNilai Hasil Belajar

KriteriaKetuntasan

MinimalPengetahuan Praktik Sikap/

Afektif(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat

A Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama2 Pendidikan

Kewarganegaraan3 Bahasa Indonesia4 Bahasa Inggris5 Matematika6 Sastra Indonesia7 Antropologi 8 Bahasa Asing *)

........................... 9 Sejarah

10 Seni Budaya 11 Pendidikan Jasmani,

Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan **)....................................

B Muatan Lokal ***)......................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Mengetahui ....…………….., ................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…

42

Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian KompetensiA Mata Pelajaran1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *) ...............................

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi

13 Keterampilan * *)...........................................

B Muatan Lokal ***)...........................................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

43

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XII/2Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Pengembangan Diri (Pengembangan Kreatifitas Peserta Didik/Ekstrakurikuler)

No Jenis Kegiatan Keterangan

1234

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit2 Izin3 Tanpa Keterangan

Kepribadian

No Aspek Keterangan

1 Kelakuan2 Kerajinan/Kedisiplinan3 Kerapihan4 Kebersihan

Mengetahui ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Kepala Sekolah Wali Kelas

…………………….. ……………………... ………………………......

44

Catatan Wali Kelas:

Telah menyelesaikan seluruh program pembelajaran di SMA.................................sampai kelas XII

Contoh Format:

Keterangan Pindah Sekolah(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

K E L U A R

Tanggal Kelas dan Semester yangditinggalkan

Sebab-sebab keluar, danatas permintaan (tertulis)

dari :

Tanda TanganKepala Sekolah,Stempel Sekolahdan Tanda TanganOrang Tua/Wali

…………….. ..…..Kepala Sekolah,

(…………………….) Orang Tua/Wali

(……………………) …………….. ..…..Kepala Sekolah,

(…………………….) Orang Tua/Wali

(……………………)

…………….. ……..Kepala Sekolah,

(…………………….) Orang Tua/Wali

(……………………)

45

Keterangan Pindah Sekolah(Diisi oleh sekolah yang baru)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

MASUK

No. Identitas Peserta Didik…………….. ……..

Kepala Sekolah,

(…………………)

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk

Nama Sekolah

Masuk :

a. Tanggal

b. Di Kelas

c. Semester

Tahun Pelajaran

No. Identitas Peserta Didik…………….. ……..

Kepala Sekolah,

(…………………)

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk

Nama Sekolah

Masuk :

a. Tanggal

b. Di Kelas

c. Semester

Tahun Pelajaran

No. Identitas Peserta Didik…………….. ……..

Kepala Sekolah,

(…………………)

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk

Nama Sekolah

Masuk :

a. Tanggal

b. Di Kelas

c. Semester

Tahun Pelajaran

46

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Prestasi Yang Pernah Dicapai Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)

1 Kurikuler ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2 Ekstrakurikuler ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3 Lain - lain ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4 Catatan Khusus Lainnya ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

47