AIDSPerlu Dikenali Untuk Dihindari Oleh : dr. H.Sofwan S.R, Sp.KK

Acquired Immuno Deficiency Syndrome merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV). Virus ditemukan pertama kali oleh Luc montaigner (1983) di Perancis dan Robert Gallo (1984) di AS. Komisi Taksonomi Internasional pada tahun 1986 memberikan nama virus tersebut, HIV. Masalah infeksi HIV/AIDS sangat luas dan kompleks serta kemungkinan menyebarnya epidemi ke masayarakat umum, maka diharapkan dokter umum dapat menjadi tulang punggung penanggulangan infeksi HIV di masyarakat.

Struktur GlikoproteinHLA AntigenKepala GlikoproteinSelaput antara GlikoproteinRNAInti SelLapisan DalamSelaput ViralRibonukleik Protein

Etiopatogenesis Penelitian di laboratorium menunjukkan bahwa HIV yang termasuk RNA virus merupakan subfamilia retrovirus humanus. Virus dapat ditemukan terisolasi dalam sel limfosit T, limfosit B, sel makrofag (di otak dan paru). HIV memiliki enzim reverse transcriptase yang memungkinkan transkripsi RNA virus menjadi DNA virus dan DNA ini menyatu dengan genome sel inang.

Etiopatogenesis 2Struktur HIV terdiri atas :Dua lapis protein luar dari sel inang.Core virus berbentuk kerucut berisi RNA.Matriks diantara keduanya.Genom RNA HIV mempunyai 9 gena. Tiga diantaranya, gag, env, dan pol sebagai protein prekursor.HIV terutama terikat dengan protein CD4 di permukaan limfosit T4, monosit dan mikroglia.

Etiopatogenesis 3HIV terikat pada CD4 fusi virus dengan membran sel core virus masuk sel virus transcriptase mengubah single stranded RNA menjadi DNA virus menyatu dengan DNA sel inang. Proses reaktivasi :sel inang mentranskripsi DNA provirus jadi mRNA proses translasi mRNA virus menjadi protein virus membelah bentuk virion tidak lengkap keluar sel melalui proses budding dilapisi komponen membran sel inang virion lengkap. Hancurnya CD4 kemungkinan disebabkan langsung oleh infeksi HIV dan secara tidak langsung oleh proses imunologis.

Pemeriksaan Klinis Pada pemeriksaan klinis, pasien tersangka HIV/AIDS perlu anamnesis riwayat penyakit penunjang diagnosis, seperti demam, keringat malam yang berat, penurunan berat badan, anoreksia, diare, batuk, nyeri kepala yang makin berat, kelainan penglihatan, kejang pembesaran kelenjar yang difus, pruritus, ulkus genital, kelainan kulit yang gatal, disfagia/oesofagia. Riwayat penggunaan ARV, riwayat kontrasepsi oral, riwayat kemungkinan adanya kehamilan.

Pemeriksaan Fisik Umum : penurunan berat badan, demam. Pem. Neurology : neuropati perifer,kel. kognitif.Kel. Kulit : herpes zooster, herpes simpleks, folikulitis, tinea, sarkoma kaposi, prurigo, dermatitis seboroik, psoriasis berat. Rongga mulut :ulkus, hairy leukoplakia, radang gusi, radang jaringan penyangga gigi, radang sudut bibir, sarkoma kaposi, limfoma.Fundus mata : retinitis, papil edema. KGB : pembesaran setempat pada lipat paha, leher dan ketiak atau meluas. Paru : pneumonia, efusi pleura.Abdomen : hepatosplenomegali. Genitalia : ulkus, kutil. Anus : ulkus, kutil.

Gejala AIDS di RS dr.Ciptomangunkusumo

Gejala Frekuensi (%)Demam lama100Batuk90.3Penurunan berat badan 80.7Sariawan dan nyeri menelan 78.8Diare 69.2Sesak napas 40.4Pembesaran KGB28.8Penurunan kesadaran 17.3Gangguan penglihatan15.3Neuropati3.8Ensefalopati 4.5

Lebih dari setengah orang terinfeksi HIV akan menunjukkan gejala infeksi HIV primer. Biasanya gejala ini timbul setelah beberapa hari terinfeksi dan berlangsung 2-6 minggu (rata-rata 2 minggu) setelah terinfeksi. Gejala-gejala umumnya ringan berupa demam, nyeri otot, nyeri sendi, dan rasa lemah, namun dapat pula timbul gajala-gejala lain seperti terlihat dalam Tabel 1.

Gejala klinis infeksi primer HIV

KELOMPOKGEJALAKEKERAPANUmumDemamNyeri ototNyeri sendi Rasa lemah905--MukokutanRuam kulitUlkus di mulut7012Limfadenopati74NeurologiNyeri kelapaNyeri belakang mata Fotofobia DepresiMeningitis32---12Saluran cernaAnoreksiaNauseaDiareJamur di mulut--3213

Dengan atau tanpa pengobatan, gejala-gajala infeksi primer akan membaik dan kemudian disusul oleh infeksi kronik asimptomatik yang tidak menunjukkan adanya gejala selama 5-10 tahun.

PERJALANAN PENYAKITPerjalanan penyakit infeksi HIV sangat panjang,ditandai dengan menurunnya sistem imunitas secaraprogresif yang dapat diamati dengan pemeriksaan CD4.Perjalanan penyakit tersebut dapat dibagi dalam :Transmisi VirusInfeksi HIV primer (sindroma retroviral akut)SerokonversiInfeksi kronik asimptomatikInfeksi kronik simtomatikAIDS sesuai dengan CDC 1993 atau jumlah CD4 < 200/mm3Infeksi lanjut ditandai oleh jumlah CD4 < 50/mm3

Klasifikasi Klinis Infeksi HIV Pada Orang Dewasa Menurut WHO

StadiumGambaran KlinisSkala AktivitasIAsimptomatik Limfadenopati generalisataAsimptomatik, aktivitas normalII3. Berat badan menurun < 10 %Kelainan kulit dan mukosa yang ringan, seperti: dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis, ulkus oral yang rekuren, kheilitis angularisHerpes zooster dalam 5 tahun terakhirInfeksi saluran nafas bagian atas, seperti: sinusitis bakterialisSimptomatik, aktivitas normal

Sambungan Klasifikasi Klinis Infeksi HIV Pada Orang Dewasa Menurut WHO

StadiumGambaran KlinisSkala AktivitasIII7. Berat badan menurun > 10 % 8. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan9. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan10. Kandidiasis orofaringeal11. Oral hairy leukoplakia12. TB paru dalam tahun terakhir13. Infeksi bakterial yang berat seperti pneumonia piomiositis Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur kurang dari 50 %

Sambungan Klasifikasi Klinis Infeksi HIV Pada Orang Dewasa Menurut WHO

StadiumGambaran KlinisSkala aktivitasIV14. HIV wasting syndrome seperti yang didefinisikan oleh CDC15. Pneumonia pneumocystis carinii16. Toksoplasmosis otak17. Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan18. Kriptokosis ekstrapulmonar19. Retinitis virus sitomegalo20. Herpes simpleks mukokutan > 1 bulan21. Leukoensefalopati multifokal progresifPada umumnya sangat lemah, aktivitas ditempat tidur lebih dari 50 %

Sambungan Klasifikasi Klinis Infeksi HIV Pada Orang Dewasa Menurut WHO

22. Mikosis diseminata seperti histoplasmosis23. Di oesophagus, trakea, bronkus, dan paru24. Mikobakteriosis atipikal diseminata25. Septisemia salmonelosis non tifoid 26. Tuberkulosis di luar paru27. Limfoma28. Sarkoma kaposi29. Ensefalopati HIV

Kasus AIDS pertama di Indonesia didiagnosis pada tahun 1987, di Bali pada seorang wisatawan pria homoseksual. Sejak waktu itu, peningkatan penyebaran infeksi berjalan secara lambat, namun padan tahun 1999 mulai terlihat penyebaran infeksi pada para pengguna narkotik suntik (Penasun) yang penyebarannya berjalan sangat cepat karena pemakaian jarum suntik bersama.

EPIDEMIOLOGIEpidemi HIV/AIDS telah menyebar dengan sangat cepat, setiap hari orang terinfeksi bertambah 14.000 orang. Separuh dari jumlah tersebut adalah pemuda berusia 15-24 tahun dan 95% dari jumlah tersebut berada di negara berkembang termasuk Indonesia.

Pemeriksaan anti HIV dilakukan bila seseorang berisikoepidemiologis terhadap infeksi HIV, seperti :Perilaku berisiko (sekarang atau dimasa lalu) :- Hubungan seksual dengan mitra seksual risiko tinggi tanpa kondom- Penasun - Hubungan seksual yang tidak amana. Memiliki banyak mitra seksualb. Mitra seksual yang diketahui adalah ODHAc. Mitra seksual dari daerah dengan prevalensi HIV/AIDS yang tinggi d. Homoseksual

2. Pekerjaan dan pelanggan tempat hiburan seperti panti pijat, diskotik, karaoke atau tempat prostitusi yang terselubung3. Mempunyai riwayat IMS4. Mempunyai riwayat transfusi berulang5. Mempunyai riwayat perlukaan kulit, tato, tindik atau sirkumsisi dengan alat tidak steril6. Pada anak faktor risiko adalah :@ Ibu seropositif@ Riwayat transfusi darah berulang@ Korban kekerasan seksual7. Pemakaian jarum suntik tercemar HIV

AIDS dapat didiagnosis bila pada penderita telah ada gejala infeksi oportunistik atau kanker yang terkait dengan AIDS. Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul oleh karena kekebalan tubuh yang sangat menurun, disebabkan oleh kuman yang tadinya bersifat komensal seperti kandida, reaktivasi kuman atau parasit yang telah ada dalam tubuh CDHA (TBC, toksoplasma, sitomegalovirus) atau infeksi baru. Infeksi oportunistik yang sering terjadi antara lain: tuberkulosis, pneumonia (Pnemocyctis carinii), infeksi jamur kandida pada mulut dan tenggorokan, infeksi sitomegalovirus, ensefalitis toksoplasma, herpes simpleks, kriptosporidiosis, histoplasmosis paru-paru, infeksi Mycobacterium avian kompleks (MAC), kriptokokosis, dll. Kanker yang terkait dengan AIDS adalah Sarkoma Kaposi, Limfoma malignum dan Karsinoma serviks invasif.

Pada saat ini pemeriksaan anti HIV telah dapat dilaksanakan di berbagai Rumah Sakit maupun Laboratorium di Indonesia, sehingga meskipun telah didiagnosis adanya infeksi oportunistik dan atau kanker terkait AIDS, Pemeriksaan anti HIV tetap harus dilakukan. Selanjutnya diperiksa pula hitung CD4 atau hitung limfosit total dan viral load bila memungkinkan.Pemeriksaan anti HIV harus didahului dengan konselingpra tes maupun pasca tes (KTS) untuk menghindari dampak yang tidak diinginkan pada orang yang diperiksa. Bila hasil tes ternyata sero positif, maka pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk mengetahuitahapan infeksi yang dialami oleh penderita.

KONSELING DAN TES SUKARELA (KTS)KTS (voluntary counselling and testing-VCT) adalah kegiatan konseling yang bersifat sukarela dan rahasia yang dilakukan sebelum dan sesudah tes darah untuk HIV di laboratorium. Tes HIV baru dilaksanakan setelah klien terlebih dahulu memahami dan menandatangani informed consent yaitu surat persetujuan setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dan benar.

KTS penting oleh karena :Merupakan pintu masuk keseluruhan layanan HIV/AIDSMenawarkan keuntungan, baik yang hasil tesnya positif maupun yang negatif, dengan fokus pemberian dukungan atas kebutuhan kien seperti perubahan perilaku yang berisiko, dukungan mental, dukungan terapi ARV, pemahaman faktual dan terkini atas HIV/AIDSMengurangi stigma masyarakatMerupakan pendekatan menyeluruh meliputi kesehatan fisik dan mental Memudahkan akses ke berbagai pelayanan yang dibutuhkan klien baik kesehatan maupun psikososial

KTS mempunyai tujuan umum mempromosikan perilaku yang mengurangi risiko mendapatkan infeksi dan menyebarkan HIVSedangkan tujuan khususnya adalah :1. Meningkatkan jumlah orang dengan HIV/AIDS (ODHA) yang mengetahui bahwa dirinya terinfeksi HIV2. Mempercepat diagnosis HIV3. Meningkatkan penggunaan layanan kesehatan dan mencegah terjadinya infeksi lain pada ODHA4. Meningkatkan kepatuhan minum obat pada pengobatan ARV5. Meningkatkan jumlah ODHA yang berperilaku hidup sehat dan melanjutkan hidup yang kurang berisiko terhadap penularan HIV dan Infeksi Menular Seksual (IMS)

PENATALAKSANAANPengobatan infeksi HIV/AIDS pada saat ini telah mengalami kemajuan yang dramatis, oleh karena telah dipahaminya patogenesis infeksi secara baik, telah ditemukannya berbagai obat ARV. Tes hitung CD4 dan viral load telah dilakukan untuk memantau dan menentukan tingkat prognosis dan kemajuan pengobatan.

Sebelum memulai terapi ARV, sebaiknya tersedia layanan dan fasilitas khusus yang terdiri dari :Layanan KST untuk menemukan kasus yang memerlukan pengobatan dan layanan konseling tindak lanjut untuk memberikan dukungan psikososial berkelanjutan.Layanan konseling adherenceLayanan medis yang mampu mendiagnosisLayanan laboratorium yang mampu melaksanakan pemeriksaan yang diperlukan serta akses ke laboratorium rujukanKetersediaan ARV serta obat untuk infeksi oportunistik serta penyakit terkait lain yang efektif, bermutu, terjangkau, dan berkesinambunganARV diberikan dalam bentuk kombinasi golongan RTI (reverse transcriptase inhibitor) dan PI (protease inhibitor).

Tabel. Obat ARV serta dosisnya untuk orang dewasa

GOLONGAN OBATDOSISNucleoside RTIAbacavir (ABC)

Didanosine (ddl)Lamivudin (3TC)

Stavudin (d4T)Zidovudine (ZDV)

Nucleotida RTITenofovir (TDF)300 mg 2 kali sehari400 mg sehari sekali250 mg sehari sekali (< 60kg)150 mg 2 kali sehari 300 mg sehari sekali40 mg 2 kali sehari300 mg 2 kali sehari

300 mg sehari sekali

Tabel. Obat ARV serta dosisnya untuk orang dewasa

GOLONGAN OBATDOSISNon-Nucleoside RTIEfavirenz (EFV)Nevirapine (NVP)

Protease inhibitor Indinavir/ritonavir (IDV/r) Nelvinafir (NVF)Saquinavir/ritonavir (SQV/r)Ritonavir (RTV/r) hanya diberikan dalam kombinasi600 mg sehari sekali200 mg sekali sehari selama 14 hari kemudian 200 mg 2 kali sehari

800 mg /100 mg 2 kali sehari1250 mg 2 kali sehari1000 mg/100 mg 2 kali sehari atau 1600 mg/200 mg sekali sehariKapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5ml

Indikasi pemberian ARV yang dianjurkan WHO di negara dengan dana terbatas adalah adanya HIV positif ditambah dengan : Gejala AIDS atau CD4 < 200/mm3 atau Limfosit total < 1200/mm3.Indikasi lain adalah sindrom retroviral akut dan ODHA yang mengalami serokonversi dalam waktu 6 bulan.

Kombinasi yang dianjurkan adalah AZT + 3TC + Nevirapin dan AZT + 3TC + Nelvinavir , AZT, 3TC dan nevirapin telah diproduksi oleh Kimia Farma dan merupakan ARV bantuan pemerintah bagi para ODHA.

Pengobatan Infeksi Oportunistik dan Kanker Terkait AIDS

INFEKSITERAPIKandidiasis esofagus

Kandidiasis mulutFlukonazol 200 mg/hari, 2-3 mingguItrakonazol 200 mg/hari, 2-3 mingguNistatin 4x20 tetes/hariTuberkulosisINH 5 mg/KgBB (Maks 300 mg)Rifampisin 10 mg/KgBB Maks 600 mg)Etambutol 15-25 mg/KgBB (Maks 2 G)Pirazinamid 15-30 mg (Maks 2 G)ToksoplasmosisPirimetamin 100 mg kemudian 50-100 mg/hari + sulfadiazin 4-8 G/hari selama 6 minggu, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan

Sambungan Pengobatan Infeksi Oportunistik dan Kanker Terkait AIDS

SitomegalovirusGansiklovir 5 mg /KgBB IV, 2 kali sehari 2-3 minggu dilanjutkan dengan dosis pemeliharaanHerpes simpleks Asiklovir 400 mg, 3 kali sehari, 7-10 hariKriptokokus meningeal Amfoterisin B 0,7-1,0 mg/KgBB melalui infus 2 minggu, dilanjutkan flukonazol 400 oral mg/hari 8 minggu atau itrakonazol 200 mg oral 2 kali sehariPCPTMP/SMX 15 mg/hari selama 3 minggu, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan.

Pengobatan keganasan terkait AIDS disesuaikan dengan standar terapi penyakit kankerEfek samping ARV umumnya dapat ditoleransi, namun dapat pula tmbul efek samping yang berat sehingga perlu penggantian obat.Efek samping yang sering dijumpai adalah :1. Anemia dapat disebabkan oleh penggunaan ZDV2. Gejala gangguan saraf pusat dapat disebabkan oleh EFZ3. Hepatotoksik, diare dan ruam pada kulit dapat disebabkan oleh NVP, NVP dapat menimbulkan sindroma Steven Johnson yang mengancam jiwa, sehingga perlu rawat inap4. Nefrolitiasis dapat disebabkan oleh IDV5. Gangguan metabolik dapat disebabkan oleh PI6. Intoleransi traktus digestivus oleh karena ZDV7. Lipoatrofi oleh karena stavudine.Kemungkinan teratogenik perlu diwaspadai pada gangguan EFZ

Kendala pengobatan ARV antara lain :Kesukaran ODHA untuk meminum obat secara teraturEfek samping jangka panjangResistensi silang antara beberapa obat ARVKegagalan mendapatkan respons virologik yanglengkap dan jangka panjang, dapat disebabkankarena :Viral load yang tinggiPernah mendapatkan obat sebelumnyaAIDS tahap lanjut

Anjuran WHO untuk pemantauan hasilterapi dan efek samping ARV adalah :Pemeriksaan CD4 setiap 6 bulanPemeriksaan bilirubin serumPemeriksaan amilasePemeriksaan trigliseridaBila memungkinkan pemeriksaan viral load dilaksakan bersama-sama dengan tes CD4

Pasien selanjutnya di pantau dengan tujuanmenentukan prognosis, menentukankemajuan pengobatan. Pemantauantersebut meliputi :Pemantauan secara klinis, diarahkan kepada :# Adanya gejala infeksi oportunistik# Kepatuhan minum obat# Efek samping atau toksik dari ARV# Status gizi# Keadaan mental dan emosionalMemonitor jumlah CD4Memantau Viral load

Kegagalan terapi dapat terjadi ditandai secara klinis dengan menilai perkembangan penyakit, secara imunologis dengan hitung CD4 dan atau secara virologis dengan mengukur viral load. Keputusan untuk mengganti atau menghentikan ARV, harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan adalah pilihan terapi yang masih ada, kemungkinan akses terhadap obat tersebut, harga, kondisi klinis pasien, kapan waktu terbaik untuk memulai terapi ARV kembali,CDS, tolerabilitas dan efek samping adherence serta riwayat terapi ARV sebelumnya.

Terima Kasih

**********************************************