REFARATSINDROM PIRIFORMIS

DISUSUN OLEH :MUTIARA NATASHA FAUZIA 0961050086SANIA TOHATTA 0961050107

Pembimbing :dr. Hadi Soeprapto G, Sp.S, M.Kes

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 01 SEPTEMBER 2014 04 OKTOBER 2014FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA2014A.DefinisiSindrom piriformisadalah gangguan neuromuskular yang terjadi ketika N.Ischiadicus terkompresi atau teriritasi oleh M.Piriformis. Piriformis merupakan otot datar , otot ini terletak di bagian bokong dekat bagian atas dari sendi pinggul . Otot ini penting dalam gerakan tubuh bagian bawah karena menstabilkan sendi pinggul dan menyangga saat berputar dimana tumpuan pada paha .Sehingga dengan otot ini memungkinkan kita untuk berjalan , menggeser berat badan dari satu kaki ke kaki lain , dan menjaga keseimbangan. Sindrom Piriformis merupakan peradangan pada cabang saraf ischiadica disebabkan oleh tekanan dari trauma ataupun iritasi dari otot piriformis.Gejala pada sindrome ini biasanya terdapat nyeri pada bokong menjalar sampai ke pinggul, paha bagian belakang dan bagian proksimal dari tungkai bawah. Pada umumnya,nyeri bertambah saat duduk ataupun posisi jongkok, tetapi penderita piriformis sindrom bisa juga mengalami kesulitan dalam berjalan ataupun menjadi terbatasnya aktivitas. Piriformis sindrome juga jarang sekali menunjukkan defisit neurologi seperti hiporefleks ataupun kelemahan otot.Piriformis juga digunakan dalam olahraga yang melibatkan mengangkat dan memutar paha. Di hampir setiap gerakan pinggul dan kaki sangat memerlukan otot ini.Saraf sciatica adalah saraf tebal dan panjang dalam tubuh . Melewati samping atau berjalan melalui otot piriformis , turun bagian belakang kaki , dan akhirnya bercabang ke saraf yang lebih kecil yang berakhir di kaki . Kompresi saraf sciatica dapat disebabkan oleh spasme otot piriformis. Secara khas, sindrom piriformis meningkat dengan adanya kontraksi pada otot piriformis, duduk yang lama, atau tekanan langsung pada otot. Nyeri pada pantat adalah gejala utamanya.Sindrom piriformis dapat menyebabkan kesulitan berjalan, karena adanya nyeripada pantat atau ekstremitas bawah. Sindrom piriformis adalah salah satu yang menyebabkan kondisi siatika.

B. Anatomi Nervus ischiadicus merupakan serabut saraf yang terbesar di dalam tubuh manusia yang berasal dari fleksus sacralis. Fleksus sacralis dibentuk oleh rami anterior L5-S1, yang kadang-kadang mendapat tambahan dari L4-S4. Fleksus sacralis berada di sebelah ventral dari musculus piriformis. Dari sini fleksus sacralis akan mempercabangkan diri menjadi N. Ischiadicus, N. Gluteus Superior, N. Gluteus Inferior, N. Cutaneus Femoris posterior, N. Clunialis Medialis Inferior dan N. Musculare.Nervus Ischiadicus meninggalkan pelvic lewat forament ischiadica major, di bawah musculus piriformis dan berjalan ke distal diantara trochanter major os femur dan tuberositas Ischiadica makin ke distal N. Ischiadicus berada di anterior musculus biceps femoris dan musculus semimembranosus, kemudian masuk ke pusat poplitea dimana N. Ischiadicus berakhir dan bercabang menjadi dua yaitu : N. Tibialis dan N. Peroneus Communis.1. N. TibialisDibentuk oleh sleuruh bagian anterior fleksus sacralis. Serabut saraf ini menerima serabut-serabut dari dua segmen spinalis lumbal bawah dan tiga segment sacral bagian atas, perjaanan saraf ini dimulai pada bagian atas fossa poplitea serta dorsum tungkai menuju sisi dorso media pergelangan kaki. Pada daerah ini N. Tibialis akan mengeluarkan cabang-cabang terminalisnya, yaitu N. Plantaris medialis dan lateralis yang terus berjalan ke dalam kaki. 2. N. Peroneus CommunisMerupakan cabang lateral dari N. Ischiadicus yang dibentuk oleh akar saraf L4-L5 dan S1-L2. Nervus ini berjalan ke arah distal agak lateral pada dinding lateral fossa poplitea dekat tepi medial M. Biceps femoris dengan caput lateral M. Gastrocnemius kemudian melindungi collum fibulae pada M. Pereneus longus. Selanjutnya akan bercabang dua, yaitu N. Peroneus superfisialis dan N. Peroneusprofundus Pirifirmosis beroriga pada permukaan anterior sacrum ( S2-S4) dan berinsersi pada bagian superior dari trochanter mayor. Otot ini mempunya pembuluh darah utama yaitu arteri gluteus inferior , arteri sakralis lateralis, arteri gluteus superior. Dengan persarafan dari akar L5,S1 & S2)Otot ini berfungsi sebagai eksternal rotasi pada paha, otot pembantu saat ekstensi pinggul dan membantu menstabilisasikan pelvis dan femur. Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang pejalanan Nervus Ischiadicus atau nyeri terasa di pinggang yang menjalar ke belakang paha sampai ke tungkai. Ischialgia umumnya di dahului dengan nyeri inggang bawah dan hubungannya langsung dengan L4-L5 dabn S1-S2 di percabangan oleh Nervus Tibialis Communis dan Nervus Preneus. Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut saraf sensoris yang berasal dari radiks posterior lumbal sampai S3 dn ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischialgia.Kondisi ini terjadi karena hernia pada lumbal menekan salah satu akar saraf dari Nervus Ischialgia. Gejala yang paling sering terjadi pada ischialgia adalah nyeri menjalar pada bagian posterior tungkai bawah sampai ke kiri dimana dapat menjadi lebih buruk dari pada LBP.

B.Etiologi dan Faktor ResikoBerdasarkan etiologi, sindrom piriformis dapat dibagi atas penyebab primer dan sekunder. Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf langsung akibat trauma atau factor intrinsik musculus piriformis, termasuk variasi anomali anatomi otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder akibat trauma semacam perlengketan. Penyebab sekunder termasuk gejala yang terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi, anomali pembuluh darah atau simpai fibrosis yang melintasi saraf, bursitis tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca, dan adanya titik-titik picu myofascial.Penyebab lain dapat berasal dari: pseudoaneurysma arteri gluteus inferior, sindrom piriformis bilateral terkait dengan posisi duduk yang berkepanjangan,cerebral palsyterkait dengan hipertonus dan kontraktur, arthroplasti panggul total, dan myositis ossificans.Berdasarkan penyebabnya, dapat diklasifikasikan sebagai berikut:PrimerSekunder

TraumaPyomyositisMyositis ossificansDystonia musculorumdeformansHipertrofiAdhesiFibrosisVariasi anatomiHematomaBursitisPseduoaneurismaPronasi berlebihanMassaAnomali vassaSimpai fibrosis

C.PatofisiologiHiperlordosis lumbal dan kontraktur panggul pada posisi fleksi meningkatkan regangan musculus piriformis juga cenderung menyebabkan gejala sindrom piriformis. Pasien dengan kelemahan otot-otot abductor atau ketimpangan panjang tungkai bawah juga cenderung mengalami sindrom ini.Perubahan biomekanika gaya berjalan (gait) sebagai penyebab hipertrofi musculus piriformis dan inflamasi kronik, juga akan memunculkan sindrom piriformis. Dalam proses melangkah, saat fase berdiri (stance phase) musculus piriformis teregang sejalan dengan beban pada panggul yang dipertahankan dalam posisi rotasi internal. Saat panggul memasuki fase ayun (swing phase), musculus piriformis berkontraksi dan membantu rotasi eksternal. Musculus piriformis tetap dalam kondisi teregang selama proses melangkah dan cenderung lebih hipertrofi dibanding otot lain di sekitarnya. Setiap abnormalitas proses melangkah yang melibatkan panggul dengan posisi rotasi internal atau adduksi yang meningkat dapat semakin meregangkan musculus piriformis.Otot piriformis sangat rentan untuk terjadi cedera berulang akibat gerakan (repetitive motion injury / RMI). RMI terjadi apabila otot bekerja diluar kemampuannya, atau tidak diberi cukup waktu untuk fase recovery, akibatnya, otot menjadi memendek Trauma tumpul dapat menyebabkan hematom dan fibrosis di antara nervus ischiadicus dan otot-otot rotator eksternal pendek, salah satu pemicu gejala sindrom ini. Radikulopati lumbal bagian bawah mengakibatkan iritasi sekunder musculus piriformis yang nantinya akan memperumit diagnosis dan memperlambat fisioterapi metode peregangan punggung bawah dan panggul karena memperberat gejala-gejala sindrom piriformis.

D.Gambaran KlinisKeluhan yang khas adalah kram atau nyeri di pantat atau di area hamstring, nyeri ischialgia di kaki tanpa nyeri punggung, dan gangguan sensorik maupun motorik sesuai distribusi nervus ischiadicus. Keluhan pasien dapat pula berupa nyeri yang semakin menjadi saat membungkuk, berlama-lama duduk, bangun dari duduk, atau saat merotasi internal paha, juga nyeri saat miksi/defekasi dan dispareunia.

E.Pemeriksaan DiagnostikPenegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah mengeksklusi penyebab ischialgia lain. Robinson pertama kali menyusun penegakan diagnosis berdasar 6 ciri:1.Riwayat jatuh pada pantat;2.Nyeri pada area sendi sacroiliaca, foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis;3.Nyeri akut yang kambuh saat membungkuk atau mengangkat;4.Adanya massa yang teraba di atas piriformis;5.Tanda Laseque positif6.Atrofi gluteus.Hampir 50% pasien sindrom piriformis pernah mengalami cedera langsung pada pantat ataupun trauma torsional pada panggul atau punggung bagian bawah, sisanya terjadi spontan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi.Beberapa pemeriksaan fisik dapat mendukung diagnosis sindrom piriformis:1.Pada posisi telentang, pasien bertendensi menjaga posisi tungkainya sedikit terangkat dan berotasi eksternal (tanda piriformis positif).2.Spasme musculus piriformis dapat dideteksi dengan palpasi dalam yang cermat di lokasi otot ini melintasi nervus ischiadicus dengan melokalisir titik tengah antara coccyx dan trochanter major.3.Pemeriksaan colok dubur menunjukkan area yang lebih lunak di dinding lateral sisi pelvis yang terkait.4.Nyeri ischialgia dan turunnya tahanan otot ditunjukkan dengan cara menahan gerakan abduksi/rotasi eksternal pasien (tes Pace).5.Pada posisi telungkup, tes Freiberg memicu nyeri dengan merotasi internal tungkai bawah saat panggul ekstensi dan lutut fleksi 90.6.Beatty mendeskripsikan teknik yang membedakan antara radikulopati lumbal, penyakit panggul primer, dan nyeri akibat sindrom piriformis. Tes Beatty dapat pula member hasil positif pada kasus herniasi lumbal dan osteoarthritis panggul. Pasien tidur miring dengan tungkai diangkat beberapa menit, maka di sisi tungkai yang mengalami sindrom piriformis akan terasa nyeri pada pantat bagian dalam.Tak satupun pemeriksaan fisik tersebut bersifat patognomonis; kombinasi riwayat dan beberapa pemeriksaan fisik akan menunjang penegakan diagnosis sindrom piriformis. Sindrom piriformis dapat dibedakan dengan herniasi diskus intervertebra karena minimnya defisit neurologis pada sindrom piriformis, namun literature lain menyebutkan sebelas dari 28 kasus (40%), pasien masih mengalami defisit neurologis.Gejala-gejala termasuk nyeri memancar di pantat, paha posterior dan kaki bagian bawah. Rasa sakit ini diperparah dengan aktivitas, duduk atau berjalan lama.

Pemeriksaan fisik akan mengungkapkan nyeri di daerah skiatik. Diagnosis sebagian besar klinis dan merupakan salah satu pengecualian. Penyebab lain sciatica harus disingkirkan. CT, MRI, ultrasound, dan elektromiografi berguna dalam termasuk kondisi lain dan membantu dalam mencapai di diagnosis. Magnetic resonance neurographyIni adalah teknik pencitraan medis yang dapat menunjukkan adanya iritasi saraf siatik pada tingkat skiatik mana saraf lewat di bawah otot piriformis. Neurography juga dapat menentukan apakah atau tidak pasien memiliki saraf sciatic split atau otot piriformis perpecahan - ini mungkin penting dalam mendapatkan hasil yang baik dari suntikan atau operasi.

F. Diagnosa Bandinga) Sindroma Stenosis SpinalisMerupakan Ischialgia kedua sisi yang diakibatkan oleh penyempitan kanalis, sebab tulang lamina dan periostenum menebal dan mengeras, ini akibat lanjutan dari spondilosis, rasa tidak nyaman pada kedua tungkai yang menjalar sepanjang bagian tulang belakang paha dan berkelanjutan ke bagian samping luar bawah, kalau berjalan dalam waktu yang lamab) Sindroma Meralgia ParestetikaMerupakan parastesia yang dirasakan pada bagian anterolateral paha. Trauma, peninggian pelvis sesisi karena pemendekan salah satu tungkai, duduk sila terlampau lama, obesitas, kehamilan, penggunaan korset yang ketat atau tali pinggang yang terlalu lebar merupakan factor etiologic yang bersifat mekanik dari munculnya sindroma meralgia parastetika ini.c) Sindroma Neuritis ObturatoriusMerupakan nyeri yang terasa berpangkal pada daerah medial inguinal dan menjalar sepanjang medioventral dari paha. Jika hernia yang menjadi penyebabnya, maka rasa nyeri itu dapat diprovokasi oleh bersin atau batuk.d) Klaudikasio IntermittenMerupakan nyeri yang menjalar pada tungkai satu sisi. Kedua sisi yang timbul sewaktu berjalan kurang lebih 100 m. Bila dipakai untuk berjalan rasa sakit/nyeri itu timbul dan rasa itu hilang sewaktu dipakai untuk istirahat, hal ini dsebabkan gangguan peredaran darah pada tungkai.

G.Penatalaksanaan Pendekatan tatalaksana yang pertama dan utama adalah rehabilitasi dimulai dari aktifitas dan terapi fisik, penekanannya pada komponen-komponen yang melibatkan otot piriformis. Tujuannya selain meregangkan dan menguatkan otot-otot abductor/adductor panggul juga mengurangi efek lingkaran setan nyeri dan spasme. Peregangan mandiri dapat dibantu dengan diatermi, ultrasound, stimulasi elektrik, ataupun teknik-teknik manual terapi lainnya. Bila teknik-teknik tersebut diaplikasikan sebelum peregangan otot piriformis, maka akan memudahkan pergerakan kapsul sendi panggul ke anterior dan posterior dan otot-otot abdomen untuk meregang, dengan demikian tendon piriformis akan mengalami relaksasi dan peregangan yang efektif. Adapun modalitas-modalitas yang dapat digunakan antara lain1. MWD : Ini sebagai pre-eliminary exercise, ini selain untuk sirkulasi darah, cocok untuk menurunkan nyeri2. Infra Red : Juga sebagai pre-eliminary exercise, panas yang dihasilkan memilki efek fisiologis dan efek terapeutik yang dapat meningkatkan sirkulasi darah dan proses metabolism, mengurangi nyeri oleh efek sedative yang dihasilkannya, serta dapat menimbulkan relaksasi otot sehingga dapat menurunkan spasme otot.3. Interferensi : penetrasi yang dihasilkan lebih dalam dibandingkan dengan infra red, sehingga dapat menembus jaringan yang lebih dalam. Efek terapeutik yang dihasilkan yaitu mengurangi nyeri, dan relaksasi otot.4. Friction : untuk melemaskan otot yang spasme dengan menekan pada titik nyerinya.5. Stretching : Dapat berupa teknik hold relax , untuk mengulur otot yang mengalami pemendekan (kontraktur)6. Strengtening : Ini di lakukan untuk penguatan otot-otot yang mengalami kelemahan. Dapat dilakukan dengan teknik briedging exercise, maupun bugnet exercise.7. Mobilisasi saraf : untuk melepaskan saraf yang terjepit atau terkompresi.

pengobatan Menjelaskan penyebab gejala dan meyakinkan pasien bahwa gejala biasanya berkurang seiring waktu tanpa langkah-langkah khusus Memberikan saran untuk tetap aktif dan melanjutkan kegiatan sehari-hari; beberapa jam istirahat dapat memberikan beberapa bantuan gejala tetapi tidak menghasilkan pemulihan lebih cepat Obat Resepkan, jika perlu, menurut empat langkah: (1) parasetamol; (2) obat anti-inflamasi non-steroid; (3) tramadol, parasetamol, atau non-steroid anti-inflamasi dalam kombinasi dengan kodein; dan (4) morfin

DAFTAR PUSTAKA1. Barton PM. Piriformis syndrome : a rational approach to management. Pain.1991:47 :345-352.2. Tonley,Jason C. Treatment ofan individual with Piriformis Syndrome Focusing on Hip Muscle strengthening and movement reeducation: A Case report . Journal of Orthopaedic & Sports PhysicalTherapy. February 2010: 40 :2; 103-1113. http://en.wikipedia.org/wiki/Piriformis_syndrome diunduh tanggal 14 september 2014, pukul 18.30 wib4. Shidharta P, Mardjono M. Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2009.