84057978-meningoencephalocele

BAB I

PENDAHULUAN

Defek tuba neuralis menyebabkan kebanyakan kongenital anomali pada

susunan sistem saraf akibat kegagalan tuba neuralis menutup secara spontan

antara minggu ke-3 dan ke-4 dalam perkembangan uterus. Meskipun penyebab

yang tepat pada defek tuba neuralis masih belum diketahui, ada bukti bahwa

banyak faktor, termasuk radiasi, obat-obatan, malnutrisi, bahan kimia, dan

determinan genetik, yang dapat mempengaruhi perkembangan abnormal pada

susunan saraf. Defek tuba neuralis utama meliputi spina bifida okulta, menigokel,

mielomeningokel, ensefalokel, anensefali, sinus dermal, siringomielia,

diastematomiela, dan lipoma pada konus medularis.1

Meningoensefalokel (meningoencephalocele) atau disebut juga

ensefalokel (encephalocele) adalah kelainan kongenital akibat defek tuba neuralis. Defek tuba neuralis ini di daerah kaudal akan menyebabkan spina bifida

dan di daerah kranial akan menyebabkan defek tulang kranium disebut kranium

bifidum.2

Gejala klinis sangat bervariasi tergantung malformasi serebral yang

terjadi, termasuk hidrosefalus dan banyaknya jaringan otak yang mengalami

displasia dan masuk ke dalam kantung meningoensefalokel. Jika hanya

mengandung meningen saja, prognosisnya lebih baik dan dapat berkembang

normal. 1,2

Meningoensefalokel sering disertai dengan kelainan kranium fasial atau

kelainan otak lainnya, seperti hidrochephalus atau kelainan kongenital

lainnya(Syndrome Meckel, syndrome dandy-walker). 3

Hampir semua meningoensefalokel memerlukan intervensi bedah saraf,

kecuali massanya terlalu besar dan dijumpai mikrosefali yang jelas. Bila mungkin,

tindalan bedah sedini mungkin untuk menghindari infeksi, apalagi bila ditemui

kulit yang tidak utuh dan perlukaan di kepala. 3

1

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Disrafisme Kranial (Kranium Bifidum)

Kranium bifidum atau kranioskizis, seperti spina bifida, adalah defek

tabung neural disrafik. Anomali ini lebih jarang dari spina bifida. Biasanya dapat

ditindak dan karenanya menjadi malformasi yang penting dibidang bedah saraf.

Herniasi dura dan jaringan otak melalui defek tulang digaris tengah (sefalokel)

dijumpai pada banyak kasus. Karanium bifidum terkadang bersamaan dengan

spina bifida.3,4

Insidens kranium bifidum seperlimabelas hingga sepersepuluh spina

bifida: satu per 3.000 hingga 10.000 kelahiran. Sefalokel regio oksipital umum di

Eropa dan Amerika, sedang sefalokel frontal lebih sering dari sefalokel

oksipital di Asia Tenggara. Dibeberapa daerah di Asia Tenggara

meningoensefalokel lebih sering dari mielomeningokel. Jadi predisposisi

geografis mungkin berperan pada kranium bifidum. Oksipital

meningoensefalokel lebih sering pada wanita, sedang pria lebih sering pada

yang lainnya. 4,5

Kranium bifidum diklasifikasikan kedalam dua jenis: kranium bifidum

okultum dan kranium bifidum sistikum. Kranium bifidum okultum tidak

berkaitan dengan herniasi dura, karenanya tak terdeteksi hingga dewasa bila tak

bergejala. 5

Sinus dermal intrakranial adalah disrafisme kranial okulta berupa jaringan

yang berasal dari kulit yang persisten terdapat diruang intrakranial, yang

berhubungan dengan kulit. Defek tulang kecil sering tampak dibawah

protuberansia oksipital eksterna, dan beberapa rambut sering tumbuh dari sinus.

Lainnya, lokasi yang kurang sering adalah nasion. Sista dermoid mungkin

terdapat pada satu atau kedua ujung dari sinus dermal. 5

Sinus dermal diregio oksipital sering turun ke sambungan servikomedulari

dan berakhir sebagai dermoid disisterna magna, ventrikel keempat dan hemisfer

serebeler. Tumor dermoid pada ujung sinus dermal mungkin menimbulkan gejala

2

massa intrakranial. Sinus dermal mungkin tanpa gejala. Banyak kasus berakibat

meningitis rekuren, dan reseksi tak lengkap sinus dermal juga bisa menimbulkan

meningitis. 5

Kranium bifidum sistikum dapat dibagi menjadi lima subkelompok, sesuai

isi dari sefalokel:

1. Meningokel: hanya berisi CSS didalam sefalokel.

2. Ensefalomeningokel atau meningoensefalokel: berisi baik CSS maupun

jaringan otak didalam sefalokel.

3. Ensefalokel: berisi hanya jaringan otak didalam sefalokel.

4. Ensefalosistokel: penonjolan jaringan otak mengisi ruang yang

berhubungan dengan ventrikel.

5. Meningoensefalosistokel, atau ensefalosistomeningokel: berisi 'ventrikel'

dan jaringan otak plus dilatasi ruang CSS disefalokel. 5

Eksensefali adalah protrusi otak yang tidak ditutupi kulit. Sefalokel dapat

diklasifikasikan menurut lokasinya. Meningoensefalokel dapat diklasifikasikan

kedalam dua kelompok: meningoensefalokel posterior atau oksipital dan

meningoensefalokel anterior atau frontal, yang menonjol pada sambungan tulang

frontal dan tulang nasal atau kartilago nasal. 5

2.2 Meningoensefalokel

Meningoensefalokel (meningoencephalocele) atau disebut juga

ensefalokel (encephalocele) adalah kelainan kongenital akibat defek tuba neuralis. Defek tuba neuralis ini di daerah kaudal akan menyebabkan spina bifida

dan di daerah kranial akan menyebabkan defek tulang kranium disebut kranium

bifidum. Hal ini dimulai pada masa embrio pada minggu ke III sampai dengan

minggu ke IV; tidak menutupnya tuba neuralis pada ujung kranial dapat

menimbulkan herniasi jaringan saraf pusat. Meningoensefalokel dapat terjadi di

seluruh bagian tengkorak, tetapi yang paling sering terjadi di regio occipital,

kecuali pada orang Asia, yang lebih sering terjadi pada regio frontal. 5,6,7,8

3

Herniasi atau benjolan ini dapat berisi meningen dan cairan serebrospinal

saja disebut Meningokel Kranial, dapat juga berisi meningen, cairan serebrospinal

dan jaringan/parenkhim otak disebut Meningoensefalokel. Secara umum herniasi

melalui defek kranium disebut meningoensefalokel, walaupun sebenarnya berbeda

patologi, pengobatan dan prognosisnya. Kira-kira 75% meningoensefalokel

didapatkan di regio oksipital, dapat terlihat sebagai kantong kecil bertangkai atau

struktur seperti kista besar, dapat lebih besar daripada kranium; tertutup oleh kulit

seluruhnya; kadang-kadang di tempat-tempat tertentu hanya dilapisi oleh

membran tipis seperti kertas perkamen. Sebanyak 15% dari ensefalokel terletak di

frantal. 9,10

Gambar 1. Meningoensefalokel pada regio occipital

Gambar 2. Meningoensefalokel pada regio frontonasal

4

Isi meningoensefalokel dapat diketahui dengan transiluminasi dan USG,

pada pemeriksaan mikroskopis, biasanya akan didapatkan jaringan otak

abnormal/displasia. Insiden meningoensefalokel 1-5 per 10000 bayi lahir hidup;

paling kecil dari seluruh penyakit defek tuba neuralis (8% - 19%). Di Eropa dan

Amerika hampir 80% - 90% meningoensefalokel terdapat di regio oksipital;

meningoensefalokel di daerah anterior (frontal, nasofrontal, nasofaringeal) lebih

sering di Asia Tenggara. 11

2.3 Etiologi

Meningoensefalokel disebabkan oleh kegagalan penutupan tabung saraf

selama perkembangan janin. Kegagalan penutupan tabung saraf ini disebabkan

oleh gangguan pembentukan tulang kranium saat dalam uterus seperti kurangnya

asupan asam folat selama kehamilan, adanya infeksi pada saat kehamilan terutama

infeksi TORCH, mutasi gen (terpapar bahan radiologi), obat obatan yang

mengandung bahan yang terotegenik. Meningoensefalokel juga disebabkan oleh

defek tulang kepala, biasanya terjadi dibagian occipitalis, kadang kadang juga

dibagian nasal, frontal, atau parietal.12

Walaupun penyebab pasti defek tuba neuralis masih belum diketahui,

beberapa faktor antara lain radiasi, obat-obatan, malnutrisi, bahan-bahan kimia

dan faktor genetik terbukti mempengaruhi perkembangan susunan saraf pusat

sejak konsepsi, Penulis lain berpendapat bahwa maternal hypertermia pada hamil

muda juga merupakan fakor penyebab meningoensefalokel. Data terakhir

menyebutkan bahwa suplementasi vitamin seperti folic acid saat sekitar konsepsi

akan mencegah defek tuba neuralis. 12

5

2.4 Klasifikasi

Berikut adalah klasifikasi meningoensefalokel menurut Suwanwel:

I. Ensefalomeningokel oksipital

II. Ensefalomeningokel lengkung tengkorak

A. Interfrontal

B. Fontanel anterior

C. Interparietal

D. Fontanel posterior

E. Temporal

III. Ensefalomeningokel fronto-ethmoidal

A. Nasofrontal

B. Naso-ethmoidal

C. Naso-orbital

IV. Ensefalomeningokel basal

A. Transethmoidal

B. Sfeno-ethmoidal

C. Transsfenoidal

D. Frontosfenoidal atau sfeno-orbital

V. Kranioskhisis

A. Kranial, fasial atas bercelah

B. Basal, fasial bawah bercelah

C. Oksipitoservikal bercelah

D. Akrania dan anensefali. 5

Meningoensefalokel oksipital merupakan 70 persen sefalokel (pada

geografis). Dibagi kedalam subkelompok sesuai hubungannya dengan

protuberansia oksipital eksterna (EOP): sefalokel oksipitalis superior, dimana

terletak diatas EOP, dan sefalokel oksipitalis inferior, yang terletak dibawah

EOP. Penonjolan lobus oksipital tampak disefalokel superior, dimana serebelum

menonjol dalam sefalokel inferior. Bila defek tulang meluas turun keforamen

6

magnum, keadaan ini disebut sefalokel oksipitalis magna. Hubungan sefalokel ini

dengan spina bifida servikalis disebut sefalokel oksipitoservikalis (iniensefali).5

Meningoensefalokel anterior jarang dibanding meningoensefalokel

posterior. Yang pertama biasanya dibagi kedalam dua kelompok:

meningoensefalokel sinsipital (tampak) dan meningoensefalokel basal (tak

tampak). Mungkin juga dibagi kedalam empat kelompok:

(1) meningoensefalokel frontal,

(2) meningoensefalokel frontonasal,

(3) meningoensefalokel fronto-ethmoid, dan

(4) meningoensefalokel nasofaringeal.

Sambungan tulang frontal dan kartilago nasal adalah tempat yang umum

dari sefalokel; hubungan ini menjadi titik lemah karena pertumbuhan yang

berbeda tulang frontal dan kartilago nasal. Suwanwela menyebut sefalokel

diregio ini sebagai meningoensefalokel fronto-ethmoid dan dikelompokkan

kedalam tiga subkelompok:

1. Jenis nasofrontal: menonjol pada sambungan tulang frontal dan tulang

nasal.

2. Jenis nasoethmoid: menonjol pada tulang nasal atau kartilago nasal.

3. Jenis naso-orbital: menonjol dari bagian anterior tulang ethmoid dari

bagian anterior orbit. 5

Meningoensefalokel basal dapat dibagi kedalam lima kelompok:

1. Meningoensefalokel transethmoidal (intranasal): herniasi kedalam

kavum nasal melalui lamina kribrosa.

2. Meningoensefalokel sfeno-ethmoid (intranasal posterior): herniasi

kebagian posterior kavum nasal melalui tulang sfenoid.

3. Meningoensefalokel transsfenoid (sfenofaringeal): herniasi kenasofaring

melalui tulang sfenoid.

4. Meningoensefalokel sfeno-orbital: herniasi keruang orbit melalui fissura

orbital superior.

7

5. Meningoensefalokel sfenomaksillari: herniasi kerongga orbit melalui

fissura pterigoid, kemudian kefossa pterigoid melalui fissura intra orbital. 5

2.5 Gejala Klinis

Gejala klinis sangat bervariasi tergantung malformasi serebral yang


displasia dan masuk ke dalam kantung meningoensefalokel. Jika hanya

mengandung meningen saja, prognosisnya lebih baik dan dapat berkembang

normal. Gejala-gejala sehubungan dengan malformasi otak adalah mental

retardasi, ataxia spastik, kejang, buta dan gangguan gerakan bola mata.

Sebenarnya diagnosis perinatal dapat ditegakkan dengan pemeriksaan USG, alfa

feto protein cairan amnion dan serum ibu.6

Ukuran dari meningoensefalokel mempengaruhi ukuran dari tengkoran

dan otak tergantung dari besarnya protrusi pada tengkorak. Bila protrusi besar,

maka tengkorak akan tampak seperti mikrosefali, karena banyak jaringan otak

yang sudah keluar. Menigoensefalokel jarang berhubungan dengan malformasi

serebri saja dan biasanya berhubungan dengan abnormalitas dari hemisper

serebri, serebelli dan otak tengah.9

Meningoensefalokel anterior sering bersamaan dengan anomali muka,

seperti bibir dan langit-langit bercelah. Empat anomali yaitu meningoensefalokel

oksipital, hidrosefalus, deformitas Klippel-Feil, dan langit-langit bercelah sering

terjadi sebagai tetrad. Kelainan jantung kongenital dan ekstremitas yang

displastik adalah anomali yang berhubungan yang terletak dibagian lain dari

badan. 6

Hidrosefalus mungkin terjadi sebelum diperbaikinya sefalokel, atau

mungkin terbentuk setelah operasi. Insidens hidrosefalus yang menyertai pada

meningoensefalokel oksipital adalah 25 persen pada meningokel dan 66 persen

pada meningoensefalokel. Hidrosefalus yang bersamaan pada meningoensefalokel

anterior jarang. Seperti pada spina bifida, insidens hidrosefalus lebih tinggi pada

sefalokel yang mengandung jaringan otak. Insidens hidrosefalus yang

menyertai pada meningoensefalokel oksipital adalah hampir sama dengan pada

mielomeningokel. 6

8

2.6 Patofisiologi

Meningoensefalokel adalah suatu kelainan tabung saraf yang ditandai

dengan adanya penonjolan meningens (selaput otak) dan otak yang berbentuk

seperti kantung melalui suatu lubang pada tulang tengkorak. Meningoensefalokel

disebabkan oleh kegagalan penutupan tabung saraf selama perkembangan janin.1

Ada dua bentuk disrafisme utama yang mempengaruhi tulang kranial, dan

menghasilkan protrusi jaringan melalui defek linea mediana tulang yang disebut

cranium bifidum. Mielomeningokel cranium terdiri dari kantong meninges yang

terisi hanya cairan serebrospinal dan meningoensefalokel mengandung kantung

dan korteks serebri, serebelum, atau bagian batang otak. Defek kranium paling

lazim pada daerah oksipital pada atau di bawah sambungan, dan sebagian terjadi

frontal atau nasofrontal. Kelainan ini adalah adalah sepersepuluh dari defek

penutupan tuba neuralis yang melibatkan spina. Etiologi ini dianggap sama

dengan etiologi anensefali dan mielomeningokel. 6

Bayi dengan meningoensefalokel kranium beresiko untuk terjadinya

hirdosefalus karena stenosis akuaduktus, malformasi Chiari, atau sindrom Dandy-

Walker. Pemeriksaan dapat menunjukkan kantung kecil dengan batang bertangkai

atau struktur seperti kista besar yang dapat melebihi ukuran kranium. Lesi ini

dapat tertutup total dengan kulit, namun daerah yang tidak berkulit (denuded skin)

dapat terjadi dan memerlukan manajemen bedah segera. Transiluminasi kantung

dapat menampakkan adanya jaringan saraf. 1

2.7 Diagnosis

Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk menilai struktur patologis

sefalokel: daerah defek tulang, ukuran serta isi sefalokel, ada atau tidaknya

anomali SSP, dan dinamika CSS.7

Lubang defek tulang pada meningoensefalokel oksipital mudah dikenal

pada foto polos tengkorak. Sebagai tambahan terhadap daerah defek tulang,

perluasan defek dan ada atau tidaknya kraniolakunia dapat diketahui. Ada atau

9

tidaknya otak yang vital dikantung dapat ditentukan dengan ventrikulografi dan

angiografi serebral, namun CT scan memperlihatkan tidak hanya isi kantung

namun semua kelainan intrakranial yang bersamaan. 10

Meningoensefalokel oksipital harus didiferensiasi dari kasus garis

tengah lainnya, seperti sinus perikranii, dan holoprosensefali. Sinus perikranii

sangat lebih kompresibel dibanding meningoensefalokel. CT scan

memperlihatkan displasia serebral sebagai tambahan atas kantung dorsal pada

holoprosensefali. Angiografi serebral mungkin perlu untuk membedakan

meningoensefalokel oksipital dari kantung dorsal holoprosensefali;

holoprosensefali didi- agnosis oleh adanya arteria serebral anterior azigos. 7

Untuk memeriksa lubang dari defek tulang pada meningoensefalokel

anterior, tomografi fossa anterior dan CT scan diperlukan. Meningoensefalokel

anterior harus didiferensiasi dari polip nasal, teratoma orbitofronal, glioma

ektopik (nasal), dan keadaan serupa. Teratoma orbitofrontal mungkin

menampakkan kalsifikasi pada foto polos dan meluas kedalam ruang intrakranial.

Tumor ini menjadi maligna dengan pertambahan usia. Glioma nasal adalah tumor

neurogenik kongenital yang jarang yaitu massa heterotopik nonneoplastik dari

jaringan neuroglial. Tapi mungkin tumbuh seperti neoplasma sejati,

menginfiltrasi jaringan sekitarnya, serta metastasis ke nodus limfe regional. 5,6

MRI kranial dapat memberi gambaran yang pasti dari kandungan dalam

meningiensefalokel. Meskipun terletak pada garis tengah, isi dari protrusi

biasanya dari salah satu hemisfer yang lebih kecil.9

10

Gambar 3. Meningoensefalokel pada pada regio frontonasal

Gambar 4. Meningoensefalokel pada pada occipital

2.8 Komplikasi

Meningoensefalokel sering disertai dengan kelainan kranium fasial atau

kelainan otak lainnya, seperti hidrochephalus atau kelainan kongenital

lainnya(Syndrome Meckel, syndrome dandy-walker). Kelainan kepala lainnya

yang dapat dideteksi dengan USG adalah kista otak, miensefalus (fusi tulang

occiput vertebrata sehingga janin dalam sikap hiperekstensi), huloprokensefalus

(hanya berbentuk sebuah rongga ventrikel yang berdilatasi), hindranensefalus

(destruksi total jaringan otak sehingga kepala hanya berisi cairan), kelainan

bentuk kepala (dulikochephaluskh, branchi chpalusk) dan sebagainya.12

Berikut adalah beberapa komplikasi dari meningoensefalokel, yaitu:

a. Kelumpuhan keempat anggota gerak (kuadri plegia spastik)

b. Gangguan perkembangan

c. Mikrosefalus

d. Hidrosefalus

e. Gangguan penglihatan

f. Keterbelakangan mental dan pertumbuhan

g. Ataksia

h. Kejang.12

11

2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan meningoensefalokel tergantung dari isi dan luas dari

anomali. Pada meningokel oksipital, di mana kantung tidak mengandung jaringan

saraf, hasil dari pembedahan hampir selalu baik. Tetapi pada meningoensefalokel

yang berisi jaringan otak biasanya diakhiri dengan kematian dari anak.9

Hampir semua meningoensefalokel memerlukan intervensi bedah saraf,

kecuali massanya terlalu besar dan dijumpai mikrosefali yang jelas. Bila mungkin,

tindalan bedah sedini mungkin untuk menghindari infeksi, apalagi bila ditemui

kulit yang tidak utuh dan perlukaan di kepala. 6

Pada neonatus apabila dijumpai ulkus pada meningoensefalokel atau tidak

terjadi kebocoran cairan serebrospinal, operasi segera dilakukan. Pada

meningoensefalokel yang ditutupi kulit kepala yang baik, operasi dapat ditunda

sampai keadaan anak stabil. Tujuan operasi adalah menutup defek (watertight

dural closure), eksisi masa otak yang herniasi serta memelihara fungsi otak. 7

Defek tulang yang cukup besar dapat diperbaiki dengan wire mesh, plastik

atau tulang, tetapi jarang diperlukan. Hasil akhir operasi sukar dipastikan oleh

karena bervariasinya kasus. Pada tindakan bedah terhadap 40 penderita didapati

15 orang (38%) meninggal dan dari 25 orang yang hidup 14 orang (56%)

intelegensianya normal meskipun sering dijumpai gangguan motorik dan pada 11

orang (44%) dijumpai gangguan intelektual dan motorik. 10

1. Penanganan Pra Bedah

Segera setelah lahir daerah yang terpakai harus dikenakan kasa steril yang

direndam salin yang ditutupi plastik, atau lesi yang terpapar harus ditutupi kasa

steril yang tidak melekat untuk mencegah jaringan saraf yang terpaparmenjadi

kering. 12

Perawatan pra bedah neonatus rutin dengan penekanan khusus pada saat

mempertahan suhu tubuh yang dapat menurun dengan cepat. Pada beberapa pusat

tubuh bayi ditempatkan dalam kantong plastik untuk mencegah kehilangan panas

yang dapat terjadi akibat permukaan lesi yang basah. Lingkaran occipito frontalis

12

kepala diukur dan dibuat grafiknya. Diperlukan pemeriksaan X-Ray kepala

AP/LAT dan diambil photografi dari lesi. 12

2. Perawatan pasca bedah

Pemberian makan per oral dapat diberikan 4 jam setelah pembedahan.

Jika ada drain penyedotan luka maka harus diperiksa setiap jam untuk menjamin

tidak adanya belitan atau tekukan pada saluran dan terjaganya tekanan negatif dan

wadah. Lingkar kepala diukur dan dibuat grafik sekali atau dua kali seminggu.

Sering kali terdapat peningkatan awal dalam pengukuran setelah penutupan cacat

spinal dan jika peningkatan ini berlanjut dan terjadi perkembangan

hidrochephalus maka harus diberikan terapi yang sesuai.12

13

BAB III

KESIMPULAN

1. Defek tuba neuralis menyebabkan kebanyakan kongenital anomali pada

susunan sistem saraf akibat kegagalan tuba neuralis menutup secara spontan

antara minggu ke-3 dan ke-4 dalam perkembangan uterus.

2. Meningoensefalokel (meningoencephalocele) atau disebut juga

meningoensefalokel (encephalocele) adalah kelainan kongenital akibat defek tuba neuralis. Defek tuba neuralis ini di daerah kaudal akan menyebabkan

spina bifida dan di daerah kranial akan menyebabkan defek tulang kranium

disebut kranium bifidum.

3. Meskipun penyebab yang tepat pada defek tuba neuralis masih belum

diketahui, ada bukti bahwa banyak faktor, termasuk radiasi, obat-obatan,

malnutrisi, bahan kimia, dan determinan genetik, yang dapat mempengaruhi

perkembangan abnormal pada susunan saraf.

4. Gejala klinis sangat bervariasi tergantung malformasi serebral yang


displasia dan masuk ke dalam kantung meningoensefalokel.

5. Meningoensefalokel adalah suatu kelainan tabung saraf yang ditandai

dengan adanya penonjolan meningens (selaput otak) dan otak yang berbentuk

seperti kantung melalui suatu lubang pada tulang tengkorak.

6. Hampir semua meningoensefalokel memerlukan intervensi bedah saraf,

kecuali massanya terlalu besar dan dijumpai mikrosefali yang jelas. Bila

mungkin, tindalan bedah sedini mungkin untuk menghindari infeksi, apalagi

bila ditemui kulit yang tidak utuh dan perlukaan di kepala.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson, B.; Arvin K.; Buku Ilmu Kesehatan Anak 15th edition; Penerbit

Buku Kedokteran EGC; Jakarta; 2000.

2. Meadow, R.; Simon N.; Lecture Notes: Pediatrika 7th edition; Erlangga;

2003.

3. Hull, D.; Derek I.J.; Dasar-Dasar Pediatri 3rd edition; Penerbit Buku

Kedokteran EGC; Jakarta; 2008.

4. Saanin, S.; Disrafisme Kranial; in Anomali Susunan Saraf Pusat; Ilmu

Bedah Saraf; Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND

Padang; available at:

http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Disrafisme.html; 2008.

5. Muscari, M.E.; Keperawatan Pediatrik 3rd edition; Penerbit Buku


6. Taufan, V.R.; Ensefalokel (Encephalocele); available at: http://dokter

rosfanty.blogspot.com/2009/07/ensefalokel.html; 2009.

7. Dorland, W.A.N.; Kamus Kedokteran Dorland; Penerbit Buku


8. Fenichel, G.M.; Clinical Pediatric Neurology 4th edition; Saunders

Company; Philadelphia; 2001.

9. Tsementzis, S.A.; Differential Diagnosis of Neurology and

Neurosurgery; Thieme Stuttgart; New York; 2000.

10. Sjamsuhidajat, R.; Wim d.J.; Buku Ajar Ilmu Bedah; Penerbit Buku


11. Lubis, N.U.; Encephalocele; in CKD Cermin Dunia Kedokteran

Magazine; Kalbe Farma; PT. Temprint; Jakarta; 2009.

12. Mayasari, N.; Encephalocele; available at:

http://upeeknouvelz.blogspot.com/ 2010/02/kelainan-pada-bayi-dengan.html;

2010.

15

84057978-meningoencephalocele

Documents