3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Demensia1. Definisi demensiaDemensia adalah suatu sindrom yang terdiri dari gejala-gejala gangguan daya kognitif global yang tidak disertai gangguan derajad kesadaran, namun bergandengan dengan perubahan tabiat yang dapat berkembang secara mendadak atau sedikit demi sedikit pada tiap orang dari semua golongan usia.22. Definisi demensia menurut WHODemensia adalah sindrom neurodegerative yang timbul karena adanya kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai dengan gangguan fungsi luhur multiple seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa dan mengambil keputusan. Kesadaran pada demensia tidak terganggu. Gangguan fungsi kognitif biasanya disertai dengan perburukan kontrol emosi, perilaku dan motivasi.2Demensia adalah kumpulan gejala kronik yang disebabkan oleh berbagai latar belakang penyakit dan ditandai oleh hilangnya memori jangka pendek, gangguan global fungsi mental, termasuk fungsi bahasa, mundurnya kemampuan berfikir abstrak, kesulitan merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil, dan hilangnya pengenalan waktu dan tempat tanpa adanya gangguan dalam pekerjaan, aktifitas, dan sosial.7B. EpidemiologiDemensia dianggap penyakit yang timbul pada akhir hidup karena cendrung berkembang terutama pada orang tua. Sekitar 5% sampai 8% dari semua orang di atas usia 65 tahun memiliki beberapa bentuk demensia dan jumlah ini meningkat dua kali lipat setiap 5 tahun di atas usia itu. Diperkirakan bahwa sebanyak setengah daripada orang berusia 80-an menderita demensia.Dari seluruh pasien yang menderita demensia 50 hingga 60 persen diantaranya menderita jenis demensia yang paling sering dijumpai yaitu demensia tipe alzheimer. Prevalensi demensia tipe alzhaimer meningkat seiring bertambahnya usia. Untuk seseorang yang berusia 65 tahun prevalensinya adalah 0,6 persen pada pria dan 0,8 persen pada wanita. Pada usia 90 tahun, prevalensinya mencapai 21 persen, pasien dengan demensia tipe alzheimer membutuhkan lebih dari 50 persen perawatan rumah. Jenis demensia yang paling demensia lazim ditemui berikutnya adalah demensia vaskuler yang secara kausatif dikaitkan dengan penyakit serebrovaskular. Hipertensi merupakan faktor predisposisi bagi seseorang untuk menderita demensia. Demensia vaskular meliputi 15 hingga 30 persen dari seluruh kasus demensia. Demensia vaskular paling sering ditemui pada seorang yang berusia antara 60 hingga 70 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita. Sekitar 10 hingga 15 persen pasien menderita kedua jenis demensia tersebut.9Penyebab demensia paling sering lainnya masing-masing mencerminkan 1 hingga 5 persen kasus adalah trauma kepala, demensia yang berhubungan dengan alkohol dan berbagai jenis demensia yanng berhubungan dengan gangguan pergerakan, karea demensia adalah suatu sindrom yang umum, dan mempunyai banyak penyebab, dokter harus melakukan pemeriksaan klinis dengan cermat pada seorang pasien dengan demensia untuk menegakan penyebab demensia pada pasien tertentu.9C. EtiologiDemensia mempunyai banyak penyebab tetapi demensia tipe alzheimer dan demensia vaskuler secara bersama-sama berjumlah sebanyak 75% dari semua kasus penyakit demensia lainnya adalah penyakit pick, penyakit creutzfeldt-jakob penyakit huntington, penyakit parkinson, HIV, dan trauma kepala.6Penyakit yang sering menyebabkan demensia: Genetik : autosomal dominan Gagguan fungsi imun Infeksi virus Lingkungan: polusi udara dan intosikasi logamD. Gambaran klinisSecara umum gambaran klinis demensia yaitu adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya fikir, yang sampai menggangu kegiatan harian seseorang seperti mandi, makan, kebersihan diri, BAK da BAB. Umumnya disertai dengan kemrosotan dalam pengendalian emosi, prilaku sosial, atau motivasi hidup.Gambaran klinis:4 Kehilangan daya ingat/memori jangka pendek. Pada orang tua normal, dia tidak ingat nama tetangganya, tetapi dia tau orang itu adalah tetangganya. Kesulitan melakukan aktifitas rutin yang biasa, seperti tidak tau bagaimana cara membuka baju atau tidak tau urutan-urutan menyiapkan makanan. Disorientasi orang, waktu dan tempat Penurunan dalam memutuskan sesuatu, misalnya tidak dapat memutuskan menggunakan baju hangat untuk cuaca dingin atau sebaliknya. Salah menempatkan barang. Perubahan tingkah laku, mood dapat berubah-rubah tanpa ada alasan yang jelas. Mudah curiga dan tersinggung.

E. Klasifikasi demensiaDemensia dapat dibagi menjadi demensia yang reversibel dan ireversibel yaitu:41. Demensia ReversibelDitemukan pada kurang dari 20% penderita demensia, demensia reversibel dapat disebabkan oleh: AlkoholismePemakaian jangka panjang berbagai jenis obat antidepresan secara bersamaan, anti aritmia, anti hipertensi,analgetik, dan digitalis. Gangguan psikiatriDepresi, skizofrenia (terutama tipe paranoid), gangguan bipolar, dan gangguan pribadi berat. Normal pressure hydrocephalusDitemukan pada 2-6% demensia, biasa ditemukan pada usia lanjut dengan gejala gangguan memori, bingung, reaksi lambat, gangguan berjalan dan inkotinensia. Pada penderita dapat dijumpai riwayat trauma, meningitis, atau pendarahan subarakhnoid, tetapi pada sebagian besar kasus tidak ditemukan kelainan sebelumnya. Dengan pemasangan ventriculo peritoneal shut,keadaan dapat pulih kembali. Demensia vaskuler2. Demensia IreversibelPada umumnya berhubungan dengan proses degenerasi otak yang bersifat permanen: Demensia alzhaimer Picks diseasePenyakit neurodegeneratif yang ditandai oleh atropi kortikal berat, terutama di daerah fontotemporal. Gejala terutama berhubungan dengan gangguan lobus frontal/temporal yang ditandai dengan penurunan fungsi mental, perubahan perilaku, dan gangguan tilikan diri. Pada stadium lanjut diikuti gangguan memori jangka pajang dan gangguan berbahasa, munculnya refleks primitif. Pada stadium akhir dapat dijumpai gangguan ganglia basalis. Parkinsons disease dementiaPenyakit neurodegeneratif progresif yang ditandaioleh adanya rigiditas, bradikinesia, tremor, dan innstabilitas postural, diikuti oleh gangguan bicara, berjalan, dan koordinasi. Gejala demensia terdapat pada kurang lebih 40% penderita, biasanya diawali dengan gejala disorientasi pada malam hari, diikuti oleh gagguan kognitif lainnya. Demensia terkait AIDSDipertimbangkan pada penderita dengan riwayat transfusi, penyimpangan perilaku seksual, pemakaian obat NAPZA terutama suntikan. Gejala dimulai dengan mudah lupa, lamban, gangguan konsentrasi dan pemecahan masalah. Gangguan prilaku yang menonjol adalah apatis dan menarik diri. Dapat ditemukan pula kelainan fisik, berupa tremor, ataksia, hipertonus, hiperrefleks dan gangguan gerak bola mata.F. Diagnosis demensiaDemensia ditandai oleh adanya gangguan kognisi, fungsional dan prilaku sehingga terjadi gangguan pada pekerjaan, aktivitas harian, dan sosial. Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neuropsikologis.Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya fikir, yang sampai menggangu kegiatan harian seseorang seperti, mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar, dan kecil. Tidak ada gangguan kesadaran, gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan.5G. Demensia alzheimer1. Definisi Penyakit alzheimer adalah penyakit neurodegeneratif yang paling sering ditemukan. Karakteristik penyakit ini terjadi perubahan kognitif dan kepribadian disertai perubahan struktur yang abnormal diotak.1Penyakit alzheimer ditemukan pertama kali pada tahun 1907 oleh seorang ahli psikiatri dan neuropatologi yang bernama Alois Alzheimer, ia mengobservasi seorang wanita berumur 51 tahun yang mengalami gangguan intelektual dan memori serta tidak megetahui kembali ketempat tinggalnya. Sedangkan wanita tersebut tidak mengalami gangguan anggota gerak, koordinasi dan refleks. Pada autopsi tampak bagian kortikal otak mengalami neuritis plaque dan degenerasi neurofibrillary.2Definisi demensia Alzheimer adalah demensia yang disebabkan oleh Alzheimer yang berarti demensia yang disertai oleh perubahan patologis di otak penderitanya dengan waktu penyebaran sekitar 5-20 tahun.Penyakit ini mengenai 10-15% orang diatas dan mungkin 20% dari kelompok usia diatas 80 tahun. Etiologi penyakit alzheimer belum diketahui. Ditemukan meningkatnya pengurangan jumlah sel neuron disusunan saraf pusat, mungkin oleh gangguan system enzim yang terlibat dalam bio-sintetase neurotransmier.7Kriteria diagnostik demensia pada penyakit alzheimer menurut PPDGJ III: Terdapatnya gejala demensia. Onset bertahap dengan deteriorasi lambat. Onset biasaya sulit menyadari adanya kelainan tersebut. Dalam perjalanan penyakitnya dapat terjadi suatu taraf yang stabil secara nyata. Tidak adanya bukti klinis atau temuan dari pemeriksaan khusus yang menyatakan bahwa kondisi mental itu dapat disebabkan oleh penyakit otak atau sistemik lain yang dapat menimbulkan demensia ( misalnya hipotiroidisme, hiperkalsemia, defisiensi vitamin B12, defisiensi niasin, neurosifilis, hidrosefalus bertekanan normal atau hematoma subdural). Tidak adanya serangan apoleptik mendadak atau gejala neurologik kerusakan otak fokal seperti hemiparesis, hilangnya daya sensorik, defek lapangan pandang mata dan ikoordinasi yang terjadi dalam masa dini dari gangguan itu ( walaupun fenomena ini dikemudian hari dapat bertumpang tindih ).2. EtiologiPenyakit alzheimer tidak diketahui dengan pasti, tetapi beberapa teori menerangkan kemungkinan adanya faktor kromosom atau genetik (gen apoprotein E4), usia, riwayat keluarga, radikal bebas, toksin amiloid, pengaruh logam alumunium, akibat infeksi virus lambat atau pengaruh lingkungan lain.10 Faktor genetikFaktor genetik diaggap berperan dalam perkembangan demensia alzheimer. Dukungan tambahan tentang peranan genetik adalah bahwa terdapat angka penyesuaian untuk kembar monozigot dimana angka kejadien demensia alzheimer lebih tinggi daripada angka kejadian pada kembar dizigotik. Lokasi defek terjadi pada kromosom 21 dapat pula disertai dengan sindrom down. Utoimun Teori autoimun berdasarkan adanya peningkatan kadar antibody-antibody reaktif terhadap otak pada penderita alzheimer. Ada dua tipe amiloid (suatu komplek protein dengan ciri seperti pati yang diproduksi dan dideposit pada keadaan patologik tertentu), yang satu terdiri dari rantai-rantai IgG dan yang satu lagi komposisinya tidak diketahui. Teori ini menyatakan bahwa kompleks antigen-antibodi dikatabolisir oleh fagosit dan fragmen-fragmen immunoglobulin yang dihancurkan di dalam lisosom sehingga terbentuk deposit amiloid ekstraseluler.3. Klasifikasi2 Demensia pada penyakit alzheimer onset diniPedoman diagnosis : onset sebelum usia 65 tahun, perkembangan gejala cepat dan progresif, ada riwayat keluarga dengan penyakit alzheimer. Demensia pada penyakit alzheimer onset lambatPedoman diagnosis : onset sesudah usia 65 tahun dan biasa pada akhir 70-an atau sesudahnya, perjalanan penyakit kemrosotan yang lamban dan biasanya dengan gangguan daya ingat merupakan gambaran umumnya. Demensia pada penyakit alzheimer tipe tak khas atau tipe campuranPedoman diagnosis : demensia yang tidak cocok dengan gambaran dan pedoman untuk F00.0 atau F00.1, tipe campuran adalah demensia alzheimer + vaskuler.

4. Patofisiologi Komponen utama patologi penyakit alzheimer adalah plak senilis dan neuritik, neurofibrillary tangles (NFTs), hilangnya neuron/sinaps, degenerasi granulovakuolar dan hirano bodies, plak neuritik mengandung b-amyloid ekstraseluler yang dikelilingi neuritis distrotik, sementara difuse. Adanya plak senilis adalah satu gambaran patologis utama yang penting untuk diagnosis alzheimer.8Mekanisme patofisisologis yang mendasari penyakit alzheimer adalah terputusnya hubungan antar bagian-bagian korteks akibat hilangnya neuron pyramidal berukuran medium yang berfungsi sebagai penghubung bagian-bagian tersebut, dan digantikan oleh lesi-lesi degeneratif yang bersifat toksik terhadap sel-sel neuron terutama pada daerah hipokampus, korteks dan ganglia basalis. Hilangnya neuron-neuron yang bersifat kolinergik tersebut menyebabkan menurunnya kadar neurotransmiter asetilkolin di otak. Otak menjadi hipertropi dengan sulkus yang melebar dan terdapat peluasan ventrikel-ventrikel.55. Faktor resikoFaktor resiko alzheimer:10 Riwayat demensia pada keluargaOrang yang mempunyai gen spesifik, apolipoprotein E lebih mudah menjadi gangguan kognnitif ringan. Gen ini juga meningkatkan kecepatan gangguan kognitif ringan menjadi penyakit alzheimer. Umur yang lanjutSemakin tinggi usia pasien maka resiko semakin tinggi. Alzheimer dijumpai sebanyak 3% pada orang berusia 65-74 tahun dan 30% pada usia diatas 85 tahun. Sindrom down Trauma kepala Pendidikan dan etnik Depresi Hiperkolestrol dan penyakit vaskuler6. Stadium Stadium 1 ( stadium amnesia ) Berlangsung 2-4 tahun Gangguan memori, terutama memori jangka pendek Kegiatan sehari-hari dilingkungan keluarga yang sudah dikenal tidak terganggu, namun bila penderita dihadapkan pada situasi baru atau harus mengingat sesuatu secara aktif maka kesalahan dapat terjadi. Pemahaman dan menyatakan pendapat yang kompleks, pemikiran abstrak, dan pertimbangan yang kritis menjadi berkurang Stadium II (stadium bingung) Berlangsung selama 2-10 tahun Afasia, agnosia, apraksia dan disorientasi waktu dan tempat lambat laun menjadi lebih nyata Agresif dan ingin mengembara tidak mampu menyelesaikan pekerjaan Salah mengenali anggota keluarga Nama anak tidak diingat dan dikenali lagi Stadium III ( stadium akhir) Setelah 6-12 tahun sakit Pasien menjadi akinetik dan membisu Inkiontinensia urin dan alvi Tergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasar Kebersihan diri dan nutrisi tidak diperhitungkan lagi Kematian bisa terjadi karena penyebab yang tidak spesifik misalnya pneumonia atau sepsis.7. Gejala Berdasarkan alzheimers disease and related disorder association (2001), terdapat 10 gejala:6 Hilang ingatanSalah satu dari gejala awal demensia adalah melupakan informasi yang baru dipelajari. Penderita juga akan melupakan berbagai hal seperti itu lebih sering dan kemudian tidak ingat akan hal tersebut sama sekali. Sulit untuk mengerjakan tugas yang sudah familiar.Penderita demensia sulit untuk mengerjakan tugas yang sudah merupakan tugas sehari-hari mereka. Bermasalah dengan bahasaPenderita akan sulit menemukan kata-kata yang tepat bahkan ucapkan. Disorientasi waktu dan tempatPenderita mudah tersesat dijalan dekat rumahnya dan ia tidak tau bagaimana jalan untuk kembali ke rumahnya. Kurang baik dalam mengambil keputusanPenderita tidak bisa memutuskan sesuatu tepat dengan kondisi yang ada, misalkan dalam berpakaian mereka akan memilih baju yang tidak sesuai dengan cuaca. Bermasalah dengan pemikiran abstrakMenyeimbangkan buku cek mungkin menjadi tugas sulit bagi penderita, mereka biasanya lupa berapa jumlah atau angkanya dan apa yang harus mereka lakukan dengan angka-angka tersebut. Salah menempatkan sesuatuPenderita biasanya meletakan sesuatu bukan pada tempatnya, misalkan ia akan membuat es namun justru memasukannya ke dalam pemanas nasi. Perubahan mood dan tingkah lakuPenderita akan mengalami perubahan mood dan tingkah laku, misalnya dari seorang yang bisa mengontrol emosinya serta peyabar menjadi kasar dan penuh emosi. Perubahan kepribadianKepribadian pendrita sangat berubah menjadi benar-benar kacau, penuh kecurigaan, ketakutan atau terlalu bergantung pada orang lain. Kehilangan inisiatifLelah akibat pekerjaan rumah, aktivitas bisnis, atau kewajiban sosial sesekali waktu adalah wajar. Namun demikian orang yang mengidap alzheimer dapat menjadi pasif, duduk di depan televisi berjam-jam, tidur lebih dari biasanya dan enggan melakukan aktifitas seperti biasannya.8. Pemeriksaan penunjang1 Pemeriksaan neuropatologiDiagnosis definitif tidak dapat ditegakan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan atropi yang bilateral, simetris, sering kali berat otaknya berrkisar 1000 gr.Kelainan neuropatologi pada penyakit alzheimer terdiri dari neurofibrillary tangles, senile plaque dan degenerasi neuron. Pemeriksaan kognitif dan neuropsikologikPemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi penuruna fungsi kognitif adalah MMSE (the mini mental status examination). Merupakan pemeriksaan yang mudah dan cepat dikerjakan berupa 30 point-test terhadap fungsi kognitif dan berisikan pula uji orientasi, memori, komperhensi bahasa. Pada penyakit alzheimer deficit yang terlibat berupa memori episodic dan kemampuan visuokonstruktif. Ct-Scan dan MRI kepalaPemeriksaan ini dapat mendukung diagnosis penyakit alzheimer terutama bila terdapat atropi hipkampus selain adanya atrofi kortikal yang difus. Laboratorium darahTes laboratorium pada pasien demensia tidak dilakukan pada seluruh kasus. Penyebab yang reversibel dan dapat diatasi seharusnya tidak boleh terlewat. Pemeriksaan fungsi tiroid, hati, ginjal, kadar vitamin B12, darah lengkap, elektrolit dan VDRL, pemeriksaan toksin dan urin/darah, direkomendasikan diperiksa. PET ( positron emission tomografhy) dan SPECT (single photon emission computed tomografhy)Dapat menujukan hipoperfusi atau hipometabolisme temporal parietal pada penyakit alzheimer.9. Terapi1 Inhibitor kolineterasePenghambat kolineterase memperpanjang kerja asetilkolin di reseptor kolinergik pasca sinaps. Saat ini obat penghambat kolineterase merupaka terapi obat pilihan terhadap penyakit alzheimer.Obat-obatan yang termasuk golongan ini adalah: Donepezil (aricept) untuk tingkatan ringan-berat,dosis efektif : 5-10 mg/hari Rivastigmin (exelon) untuk tingkatan gejala ringan-berat, dosis efektif: 6-12 mg/hari Galatamine (razadyne dan razadine ER), untuk tigkatan ringan-berat, dosis efektif: 16-24 mg/hari. Memantine (namenda) Bekerja dengan cara mengaktivasi neurotransmiter glutamate. Digunakan sebagai pengobatan untuk alzheimer tingkat menengah sampai berat. Sediaan tablet 10 mg,2x sehari, dosis efektif 20 mg perhari. Antioksidant Terapi antioksidant pada alzheimer sedang giat diselidiki. Kerjanya memblok radikal bebas. Selegilin (5 mg,2x sehari) Vit E (2x1000U sehari) Sesuai dengan gejala yang timbul dapat diberikan: Anti psikosis: clorpromazine (150-600 mg), haloperidol (5-15 mg), perphenazine (12-24 mg). Anti anxietas : diazepam oral (10-30 mg),IV/IM (2-10 mg/kali,setiap 3-4 jam),alprazolam (0,25-0,5 mg)10. Pencegahaan Menghindari faktor pencetusCara yang palig efektif mencegah alzheimer tentu menghindari dari faktor-faktor penyebabnya, meski hal ini tak mudah dipraktikan, apalagi dengan faktor usia. Berdasarkan penelitian dan pengamatan klinis penyakit alzheimer dapat dicegah dan ditunda melalui pendekatan preventiv yang terintregasindan terpadu. Pendekatan tersebut setidaknya mencakup 4 pilar program, yaitu diet dengan rendah lemak, konsumsi nutrien spesifik untk otak, meditasi, serta olaraga.511. Prognosis Nilai prognosis tergantung 3 faktor yaitu:3 Derajat beratnya penyakit Variabilitas gambara klinis Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelaminKetiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yag paling mempengaruhi prognosis. Pasien dengan penyakit alzheimer mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagosis dan biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder.H. Demensia vaskuler1. Definisi Adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yag disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia. Demensia vaskular bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan adanya gangguan fungsi kognitif, yang disebabkan cedera otak karena penyakit serebrovaskular, baik iskemi ataupun hemoragik.92. Epidimiologi Sepertiga pederita pascastroke yang masih hidup didiagosis demensia vaskular. Epidemiologi demensia vaskular dipengaruhi oleh definisi, manifestasi klinis, metode klinis yang digunakan. Demensia vaskular adalah jenis demensia terbanyak ke dua yaitu sekitar 10-50% dari kasus demensia yang ada. Sekitar 10-15% kasus demensia vaskular didapatkan bersama dengan penyakit alzheimer.93. Etiologi Penyebab utama dari demensia vaskular adalah penyakit serebrovaskular yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infrak mmenghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yan luas. Penyebab infrak termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh seperti katub jantung. Pada pemeriksaan, ditemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran kamar jantung.Selain itu, faktor resiko demensia vaskular adalah:7 Usia lajut Hipertensi Merokok Penggunaa alkohol krois Arterosklerosis Hiperkolesterolemia Diabetes militus Penyakit kardiovaskular Pajanan krois terhadap logam (keracunan merkuri) Penggunaan obat-obatan jangka panjang Tingkat pendidikan rendah Riwayat keluarga mengalami demensia4. Pedoman diagnostik2 Terdapatnya gejala demesia Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata(mungkin terdapat hilangnya daya ingat, gangguan fikir, gejala neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) da daya nilai secara relatif tetap baik. Suatu onset yang mendadak atau deteriosasi yang bertahap disertai adanya gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagosis demensia vaskuler. Pada beberapa kasus,penetapannya hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan neuropatologi.5. Patogenesis dan klasifikasi4 Infrak multipelDemensia multi infrak merupakan akibat dari infrak multipel da bilateral. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal hemiparesis/hemigplegi, afasia, hemianopsia, gangguan berjalan,refleks babinski dan inkontinensia. CT-scan otak menunjukan hipodensitas bilateral disertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertai dilatasi ventrikel. Infrak lakunarLakunar adalah infrak kecil, diameter 2-15 mm, disebabkan kelainnan pada small penetrating arteries di daerah diencephalon, batang otak dan sub kortikal akibat dari hipertensi. pada sepertiga kasus, infrak lakunar bersifat asimtomatik. Apabila menimbulkan gejala dapat terjadi gangguan sensorik, transient ischaemic attack, hemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunar bertambah maka akan timbul sindrom demensia, sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajat yang berat terjadi lacunar state. CT-scan otak menunjukan hipodensitas multipel dengan ukuran kecil, dapat juga tidak tampak pada CT-scan otak karena ukurannya yang kecil atau terletak didaerah batang otak. Magnetic resonance imaging (MRI) otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebih akurat untuk menunjukan adanya lakunar terutama didarah batang otak (pons). Infrak tunggal didaerah strategisStrategic single infract dementia merupakan akibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau sub kortikal yang mempunyai fungsi penting. Infrak girus angularis menimbulkan gejala afasia sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori,disorientasi spasial dan gangguan konstruksi. Infrak daerah distribusif arteri serebri posterior menimbulkan gejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual, gagguan visual dan kebingungan. Infrak daerah distribusi arteri serebri anterior menimbulkan abulia, afasia motorik dan apraksia. Infrak lobus parietalis menimbulkan gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabka gangguan persepsi spasial. Infrak pada daerah distributif arteri paramedian thalamus menghasilkan thalamic dementia.6. Gambaran klinisGambaran klinik demensia vaskuler menujukan gabungan dari gejala fokal neurologik, kelainan neuropsikologi dan gejala neuropsikiatri. Gejala fokal neurologik dapat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik dan hemianopsia. Kelainan neuropsikologi berupa gangguan memori disertai dua atau lebih kelainan kognitif lain seperti atensi, bahasa, visuospasial dan fungsi eksekutf.3Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada demensia vaskuler, dapat berupa perubahan kepribadian (paling sering), depresi, mood labil, delusi, apatis, abulia, tidak adanya spontanitas.7Depresi berat terjadi pada 25-50% pasien dan lebih dari 60% mengalami sindrom depresi dengan gejala paling sering yaitu kesedihan, ansietas, retradasi psikomotor atau keluhan somatik. Psikosis dengan ide-ide seperti waham terjadi pada 50% termasuk fikiran curiga, sindrom capgras. Waham paling sering terjadi pada lesi yang melibatkan struktur temporoparietal.57. Diagnosis Kriteria diagnostikDiagnosis demensia vaskular ditegakan melalui dua tahap, pertama menegakan diagnosis demensia itu sendiri, kedua mencari proses vaskular yang mendasari. Terdapat kriteria diagnosis untuk menegakan diagnosis demensia vaskular, yaitu:9 Diagnostic and statistical manual of mental disorder edisi ke empat (DSM-IV) Edisi penggolongan dan diagnostik gangguan jiwa (PPDGJ III)Diagnosis demensia vaskular menurut DSM-IV adalah menggunakan kriteria sebagai berikut: Adanya defisit kogitif multipleks yang dicirikan oleh gangguan memori dan satu atau lebih dari gangguan kognitif yaitu : afasia (gagguan berbahasa), apraksia (gangguan kemampuan untuk megerjakan aktivitas motorik, sementara fungsi motorik normal),agnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasi suatu benda walaupun fungsi sensoriknya normal), gangguan dalam fungsi eksekutif ( merancang, mengorganisasi, daya abstraksi, dan membuat urutan). Defisit kognitif pada kriteria pertama yang menybabkan gangguan fungsi sosial dan okupasional yang jelas. Tanda dan gejala neurologik fokal ( refleks fisiologik meningkat, refleks patologik positif, paralisis pseudobular, gangguan langkah,kelumpuhan anggota gerak) atau bukti laboratorium dan radiologik yang membuktikan adanya gangguan peredaran darah otak, seperti infrak multipleks yang melibatkan korteks dan subkorteks, yag dapat menjelaskan kaitannya degan munculnya gangguan. Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungya deliiumDengan menggunakan kriteria diagnostik yang berbeda didapatkan prevalensi demensia vaskular yang berbeda, dimana prevalensi tertinggi didapatkan bila menggunakan kriteria DSM-Ivdan terendah bila menggunakan kriteria NINDS-AIREN. Identifikasi diagnostikMengidentifikasi demensia vaskuler tidak selalu mudah. Loo et all mendapatkan bahwa pasien demesia vaskular relatif memiliki memori verbal jangka panjang yang lebih baik tetapi fungsi eksekutifflobus frontal lebih buruk dibandingkan pasien dengan demensia alzheimer. Dapat pula digunakan sistem skor misalnya skor iskemik hachinski dan skor demensia oleh loeb dan gondolfo. Diakui bahwa sistem skor ini belum memadai, kemungkinan terjadinya kesalahan masih ada dan cara ini tidak dapat menentukan adanya demensia campura ( vaskuler dan alzheimer).

Skor iskemik hachinkiSkor

Permulaaan mendadak2

Progresifnya mendadak1

Perjalanan berfluktuasi2

Malam hari bengong atau kacau1

Kepribadian terpelihara1

depresi1

Keluhan somatik1

Inkontinensia emosional1

Riwayat hipertensi1

Riwayat stroke2

Ada bukti aterosklerosis1

Keluhan neurologik fokal2

Tanda neurologik fokal2

Penderita dengan demensia vaskular atau demensia multi infrak mempunyai skor lebih dari 7 sedang yang skornya kurang dari 4 mungkin menderita alzheimer.

Skor demensia oleh loeb dan gondofoloskor

Mulainya mendadak2

Permulaanya dengan stroke1

Gejala fokal neurologik2

Keluhan fokal2

CT-scan terdapat:

Daerah hipodens tunggal2

Daerah hipodens multipel3

Bila skornya 0-2 kemungkinan menderita demensia karena penyakit alzheimer, bila skornya 5-10 maka kemungkinan menderita demensia vaskular.8. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendapatkan data yang dapat memberi nilai tambah dalam menujang diagnosis.8 Pencitraan Dengan adanya fasilitas pemeriksaan CT scan kepala atau MRI dapat dipastikan adanya pendrahan infrak (tunggal atau multipel) yang besar serta lokasiya. Juga dapat disingkirkan kemungkinan gangguan struktur lain yang dapat memberikan gambaran mirip dengan demensia vaskular, misalnya metastasis dari neoplasma.Adapun gambaran yang didapatkan dari pemeriksaan CT scan dan MRI adalah : Tidak adanya lesi serebrovaskular pada CT scan atau MRI adalah bukti terhadap etiologi vaskuler

Laboratorium Digunakann untuk menetukan penyebab atau faktor resiko yang mengakibatkan timbulnya stroke dan demensia. Selain itu pengujian laboratorium juga dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis selain demensia. EEG9. Penatalaksanaan10Terapi untuk demensia vaskular ditunjukan kepada penyebabnya, mengendalikan faktor resiko (pencegahan sekunder) serta terapi untuk gejala neuropskiatri dengan memperhatikan interaksi obat. Selain itu diperlukan terapi multimodalitas sesuai gangguan kognitif dan gejala prilakunya.Tujuan penatalaksanaan demensia vaskular adalah : Mencegah terjadinya serangan stroke baru Menjaga dan memaksimalka fungsi saat ini Mengurangi gangguan tingkah laku Menunda progresifitas ke tingkat selanjutnyaNon medikametosa Memperbaiki memori Diet Medikametosa Mencegah demensia vaskular memburuk : aspirin, tioclodipin, clopidogrel bisulfate Memperbaiki fungsi kognitif dan simtom prilakuNama obatgolonganindikasidosisEfek samping

donepezilPenghambat kolinestraseDemensia ringan-sedangDosis awal 5 mg/hr,setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hrMual,muntah,diare,insomnia

GalantaminePenghambat kolinetrasiDimensia ringan-sedangDosis awal 8 mg/hr,setiap bulan dinaikan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hrMual,muntah,diare,anoreksia

RivastigminPenghambat kolinestraseDemensia ringan-sedangDosis awal 2x1,5 mg/hr,setiap bulan dinaikan 2x5 mg/hr hingga maksimal 2x10 mh/hrMual,muntah,pusing,diare,anoreksia

MemantinePenghambat reseptor NMDADemensia ringan-sedangDosis awal 5 mg/hr,setelah 1 minggu dosis dinaikan 2x5 mg/hr hingga maksimal 2x10 mg/hrPusing,nyeri kepala,konstipasi

Obat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia:Gangguan perilakuNama obatdosisEfek samping

Depresi

sitalop10-40 mg/hrMual,mengantuk,nyeri kepala,tremor

Esitalopram5-20 mg/hrInsomnia,diare,mual,mulut kering,mengantuk

sertralin25-100 mg/hrMual,diare,mengantuk,mulut kering,disfungsi sesual

Agistasi,ansietas,prilaku obsesifQuetiapin25-300 mg/hrMengantuk,pusing,mulut kering,dispepsia

Olanzapin2,5-10 mg/hrBB meningkat,mulut kering,pusing,tremor

risperidon0,5-1 mg/hrMengantuk,tremor,insomia,pandangan kabur,nyeri kepala

Insomnia

zolpidem5-10 mg/hrDiare, mengantuk

trazodon25-100 mg/hrPusing,nyeri kepala,mulut kering,konstipasi

10. Prognosis10 Berdasarkan beberapa penelitian demensia vaskular dapat memperpendek jangka hidup sebanyak 50% pada lelaki, individu dengan tingkat edukasi yang rendah Penyebab kematian adalah komplikasi dari demensia, penyakit kardiovaskular dan berbagai lagi faktor seperti keganasan.