BAB III 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN AKIBAT COLITIS ULSERATIF

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

Nama                           :  Tn.W

Umur                           :  27 tahun

Jenis Kelamin              :  Laki-laki

Pendidikan                  :  SLTA

Pekerjaan                     :  Wiraswasta

Agama                         :  Islam

Suku bangsa                :  Sunda

Status Perkawinan      :  Kawin

Alamat                        :  Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng

No. Reg.                      :  0407140001

Diagnosa Medis          :  Colitis Ulseratif

Tanggal Masuk            :  14 September 2004

Tanggal dikaji             :  15 September 2004

2) Penanggung Jawab

Nama                           :  Ny.R

Pekerjaan                     :  Ibu Rumah Tangga

Umur                           :  22 tahun

Alamat                        :  Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng

Hubungan Keluarga    :  Istri

B. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan klien

a. Keluhan utama

Klien tidak tahu apa yang menyebabkan penyakitnya tersebut dan sering keram dan

mengeluarkan feces cair apabila melakukan aktivitas akan bertambah sakit dan

berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan apabila klien berjalan dan duduk dan terasa

angat sakit sekali, gejala dirasakan pada daerah abdomen dan pusing hebat terasa pada

abdomen bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi, nyeri dirasakan sampai

mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari dan secara bertahap

b. Alasan masuk rumah sakit

Klien sejak sebulan yang lalu klien sering nyeri pada daerah abdomen nyerinya itu terasa

lebih hebat pada abdomen bagian bawah. Klien sering buang air besar dan diare

berlangsung terus-menerus.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak ada anggota klien yang memiliki penyakit yang sama dengan klien,

diantara keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit diabetes melitus, penyakit lain

seperti darah tinggi ataupun atsma tidak ada, dan alergi terhadap makanan laut tidak ada.

C. Data Biologis

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 2 3 41

2

2.

Pola nutrisi a.   Makanan

FrekuensiJenis Jumlah/porsiMakanan Pantangan

b.   MinumanJenis Jumlah Keluhan

3x/sehariMakanan biasa

½ porsi Tidak ada

Air putih4-6 gelasTidak ada

3x/hariMakanan lunak

¼ -1/2 porsi Makanan pedas, asam dan makanan tekstur

keras

 Air putih7 gelas

Tidak ada

2.

3.

4.

5.

Pola Eliminasia.   BAB

Frekuensi WarnaKonsistensi Keluhan

b.   BAKFrekuensiWarnaKeluhan

Istirahat dan Tidura.   Siang

Jumlah/lama tidurKeluhan

b.   Siang Jumlah/lama tidurKeluhan

Pola kebersihanMandiGosok gigiKeramasPotong kukuGanti baju

Aktivitas

10-15 sehariKuning khas

Encer

3-4 kali sehariKuning jernih

4-5 jam

1 x diseka2 x sehari1 x sehari

1 x seminggu1 x sehari

Klien melakukan aktivitas dengan bantuan

adri keluarga

10-15 sehariKuning khas, encer

Encer

3-4 kali sehariKuning jernih

3-4 jamSering terjaga

2-3 jam

BelumBelumBelumBelumSudah

Klien melakukan aktifitas dengan bantuan perawat

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum :

Kesadaran : Compos Menthis

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah         : 120/80 mmHg

 Deyut Nadi             : 98x/mnt

 Pernapasan              : 20x/mnt

 Suhu                        : 370C

2. Antrovomentri

TB       : 167 cm

BB       : 59 kg

3. Kepala

Simetris, tidak ada lesi/nodul

a. Rambut

Penyebabnya merata, warnanya hitam, lengket, berminyak, kulit kepala kotor, berketombe,

tidak rontok.

b. Mata

Alis simetris, penyebaran merata, mata simetris, mata terlihat cekung ada lingkaran hitam

dari kelopak mata bawah. Bulu mata merata penyebarannya, konjungtiva tidak anemis, tidak

ada vaskularisasi, sklera tidak ekterik, reflek terhadap cahaya miosis, tidak strabismus,

dapat mengikuti gerakan bola mata ke 8 lapang pandang, dapat membaca pada jarak +

30cm, tidak ada nyeri tekan.

c. Telinga

Kedua telinga simetris, ukuran ke dua telinga sama besar, tidak ada kemerahan, tidak ada

nyeri tekan pada bagian tragus, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, gendang telinga

berwarna abu-abu, tidak ada nyeri tekan di bagian mastoid, dengan lesi pendengaran

menggunakan garpu tala, test rine hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang dan test

weber laterasi bunyi kanan dan kiri seimbang.

d. Hidung

Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, warna hidung sama dengan bagian

muka lainnya, tidak ada peradangan pada mukosa hidung, tidak ada sekresi mucus/lendir,

septum merah muda,tidak ada nyeri tekan pada sinus dan maxilaris, test penciuman klien

bisa membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.

e. Mulut

Bibir simetris, warnanya pucat, gusi berwarna merah muda, gigi kotor, jumlah gigi lengkap

yaitu 32 buah, tidak ada caries gigi, ovula terletak di tengah tonsil kemerahan, test

pengecapan klien tidak bisa merasakan rasa manis karena selalu terasa pahit dan mual.

4. Leher

Trakea simetris di tengah leher, tidak ada kemerahan, warna leher sama dengan bagian tubuh

lainnya, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada nyeri tekan, reflek

menelan baik, pergerakan leher tidak kaku, bisa fleksi, ekstensi dan rotasi, tidak ada

pembesaran vena jugolaris.

5. Thorax/pada anterior

Terdapat bintik merah tetapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal premitus

terdengar lebih besar di jalan nafas utama dan lebih kecil getarannya dibagian ferifer, tidak

ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, perbandingan diameter anterior posterior

dengan transversal 1 : 2, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, tidak ada

udine, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru-paru resonan pada jantung pekak, pada

lambung timpani, hepar prkak suara nafas di trakea terdengar ekspirasi lebih panjang dari

inspirasi, di bronkus ekspirasi sama panjang dengan inspirasi dan di paru panjang inspirasi

lebih lama dari pada ekspirasi, bunyi jantung reguler.

Dada/thorax poterior

Terdapat bintik-bintik merah tapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal vremitus

lebih besar di jalan nafas utama dan melemah di jalan napas ferifer, tidak ada nyeri tekan,

suara perkusi paru resonan, tidak ada nyeri pada perkusi ginjal.

6. Abdomen

Bentuk abdomen sedikit-sedikit cekung, tidak ada nodul, tidak ada lesi, suara bising usus

terengar 26 kali per menit, desiran norta terdengar 3 jari dari umbilikus, perkusi hepar

dullnes, daerah lambung timpani, ginjal dulnees, tidak ada asites terdapat nyeri tekan di

daerah abdomen kiri atas, hepar tidak ada pembesaran, limfa tidak teraba, turgor kurang baik.

7. Alat genetalia dan anus

Klien tidak bersedia diperiksa tapi klien mengatakan perih saat BAB

8. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

Terdapat bintik-bintik merah tetapi tidak merata, kulit kusam dan kering, tidak ada cyanosis,

tidak ikterik, kuku tangan panjang dan kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nodul/lesi,

kulit lengket dan kasar, tangan dapat digerakan fleksi, ekstensi rotasi tanpa bantuan perawat

kekuatan otot skala 4, reflek biseps fleksi, reflek trisep ekstensi, reflek, tidak ada kaku

sendi.

b. Ekstremitas bawah

Warna kulit sama dengan bagian tubuh lain, kering, bersisik, terdapat bekas luka, keloid,

turgor baik, kuku kaki kotor dan panjang, terdapat fisura, telapak kaki kasar, pergerakan

kaki fleksi, ekstensi tidak dibantu oleh perawat reflek patela ekstensi, reflek aksiles fleksi

dan reflek babinsky positif, tidak ada kaku sendi.

E. Data Psikososial

-         Pendidikan

Klien berpendidikan SLTA dan sekarang sebagai karyawan swasta

-          Hubungan sosial

Klien berhubungan baik dengan keluarga, teman dan orang-orang yang ada di sekitarnya.

-          Gaya hidup

Dilihat dari cara berpakaian dan berbicara klien hidup sederhana

-          Pola interkasi

Klien mampu menjalin hubungan baik dengan lingkungan sekitarnya, klien mengatakan

banyak teman di lingkungan rumah dan tempat kerjanya.

F. Data Psikologis

Status emosi

Klien tampak gelisah tentang keadaannya dan selalu menanyakan tentang penyakitnya.

Gaya komunikasi

Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal dan klien mampu menerima

masukan-masukan dari orang lain.

Komsep diri

-          Body emage

Klien mengatakan bahwa ia merasa takut jika penyakitnya tidak bisa disembuhkan, klien

berharap cepat sembuh dan tidak mengerti mengenai penyakitnya.

-          Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan inginmelakukan aktivitas seperti biasa.

-          Harga diri

Klien kurang percaya diri dengan keadaannya seperti sekarang ini

-          Peran

Klien mengatakan bahwa ia seorang suami dan kepala rumah tangga

-          Identitas diri

Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara

Pola koping

Dalam mengatasi masalah klien selalu membicarakan pada istrinya, dalam menghadapi

masalah yang berat klien pun meminta dukungan orang tuanya.

     

G. Data Spiritual

Klien beragama Islam dan klien percaya dan yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan

cobaan dari Allah SWT dan selalu berdo’a agar penyakit yang dideritanya segera sembuh.

H. Analisa Data

Nama      : Tn.WUmur      : 27 TahunNo. Reg  : 0407140001

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1.

2.

DS :-    Klien mengeluh

nyeri di bagian abdomen

-    Kien mual -    Klien mengeluh

tidak nafsu makan

DO :-    Klien makan hanya

¼ porsi-    Klien terlihat lemah-    Wajah klien tampak

meringis

DS :-    Klien mengeluh

BAB nya encer dan berdarah

Adanya gangguan fungsi mukosa karena

bakteri/mikroorganisme

Masuk ke usus

Gangguan keseimbangan floral usus

Mual

Tidak nafsu makan

Reaksi peradangan pada mukosa usus

Kerusakan mukosa usus

Potensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual

Nyeri abdomen sehubungan dengan peningkatan peristaltik

3.

4.

-    Klien mengeluh mulas

DO :-    Klien BAB 10 kali-    Bising usus 26 kali

permmenit-    Klien mengeluh

nyeri jika ditekan abdomennya

DS :-    Klien mengeluh

lemah-    Klien tidak kuat

lagi berdiri

DO : -    Wajah klien tampak

pucat-    Klien tampak

keletihan-    Klien diantar

perawat ke kamar mandi

-    Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat

DS :-    Klien mengatakan

tidak tahu tentang penyakitnya

DO :-    Klien makan tidak

mengikuti diet yang dianjurkan

-    Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya

halus

Merangsang reseptor nyeri

Pengeluaran neurotransmitter

bradikinin, serotonin dan histamin disampaikan ke

SSP

Persepsi nyeri

Intake nutrisi kurang

Metabolisme glukosa terganggu

Pembentukan ATP dan

ADP terganggu

Energi berkurang dan terjadi kelemahan otot

Aktivitas terganggu

Koping penerimaan penyakit yang kurang baik

Tidak tahu riwayat

penyakit

menolak diet dan perawatan

usus meningkat

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.

Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan

adanya mual.

2. Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus.

3. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.

4. Kurang pengetahuan mengenal prses dan penatalaksanaan penyakitnya.

3. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASIPotensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual ditandai :DS :

-    Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen

-    Kien mengeluh mual

-    Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO :-    Klien makan

hanya ¼ porsi-    Klien tampak

lemah-    Wajah klien

Tujuan jangka pendek1.    Klien tidak

mual2.    Nafsu makan

klien membaik

Tujuan jangka panjang1.    Klien tidak

merasa nyeri di bagian abdomen-nya

2.    Berat badan klien bertambah

1.      Tingkat intake makanan melalui -    Mengurangi

gangguan dari lingkungan

-    Jaga privacy klien

-    Jaga kebersihan ruangan

2.      Kaji tanda-tanda vital

3.      Selingi makanan dengan minum dengan porsi sedikit tapi sering

4.      Catat intake dan out put

Cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan klien

membantu mengkaji keadaan klien

Memudahkan makanan masuk tanpa muntah

3.

4.

pucat

Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai :DS :

-    Klien mengeluh mulas dan nyeri

-    Klien mengeluh BAB encer dan berdarah

DO :-    Klien sudah

BAB 1 kali -    Bising usus 26

kali -    nyeri tekan 

dibagian abdomen bawah.

Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandaiDS :

-    Klien mengeluh kecapaian

-    Klien tidak kuat lagi untuk berjalan

DO : -    Klien tampak

keletihan-    klien dibantu

keluarga dan perawat untuk

Tujuan jangka pendek1.    Klien tidak

mulas2.    BAB klien

berkurang frekuensinya

3.    Bising usus kembali normal

Tujuan jangka panjang-        konsistensi

feses tidak encer dan rasa nyeri berkurang

Tjuan jangka pendek1.    Klien merasa

rasa letih berkurang

2.    Klien bisa berdiri dan berjalan sendiri

3.    Rasa letih berkurang

Tujuan jangka panjang-        Dalam waktu

1 minggu keadaan klien kembali pulih

1.    Atur posisi klien

2.   Berikan kompres panas lokal

3.   Kurangi aktivitas

4.      Anjirkan tirah

1.      Anjurkan klien untuk tirah baring

2.      Batasi aktivitas

Meningkatkan rasa nyaman

Mengurangi rasa mulas dengan vasodilatasi pembuluh darah/melancarkan peredaran darah

Menurunkan kualitas sakla nyeri

Menurunkan peristaltik

Menurunkan peristaltik usus

Membantu mengurangi keletihan

beraktivitas

Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya ditandai :DS :

-    klien tidak mengetahui tentang penyakitnya

DO : -    Klien menolak

makanan yang khusus disediakan untuknya

-    Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan

Tujuan jang pendek

1.    klien tahu tentang penyakitnya

2.    klien tahu akibat dan pencegahan mengenai penyakitnya

Tujuan jangka panjang-        Klien

mematuhi diet yang dianjurkan dan secara bertahap dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakannya.

1. Berikan informasi kepada klien mengenai penyakitnya

2.      Ajarkan cara pencegahan dan alternatif pengobatannya

3.      Konsul dengan dokter ahli gizi untuk menentukan dietnya

Meningkatkan pengetahuan tentang penyakitnya

Mengurangi terjadinya penyakit serupa pada keluarganya

Membantu menentukan jenis diet yang sesuai untuk mempercepat kesembuhan