Halaman 1 dari 5

*14380102*

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nomor Polis :

Nama Pemegang Polis :

setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Saya di atas sebagai berikut :

Perubahan Penerima Manfaat menjadi :

Nama Lengkap (sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan) L/P %

Tanggal Lahir Hubungan dengan Tertanggung/Peserta Utama Yang Diasuransikan Tgl Bln Thn

…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….

Sebutkan seluruh Penerima Manfaat Polis. Jika jumlah Penerima Manfaat melebihi kolom yang tersedia, dapat dituliskan pada Amandemen/Surat Pernyataan terpisah dan ditandatangani oleh

Pemegang Polis. Mohon Anda menentukan besarnya Manfaat Asuransi dalam kelipatan 5% dengan total 100%. Apabila % tidak diisi, secara otomatis Manfaat Asuransi akan dibagi rata di antara Pihak-pihak Yang

akan menerima manfaat asuransi.

Catatan untuk Pemegang Polis Syariah: Perlu diketahui bahwa dalam hal Pengelola menyetujui pembayaran klaim atas diri Peserta Utama Yang Diasuransikan, Pengelola akan membayarkan ke Pemegang Polis. Jika Pemegang Polis sudah meninggal dunia, maka Pengelola akan membayarkan ke Penerima Manfaat. Ketentuan yang lebih rinci dapat dilihat pada Ketentuan Polis.

Alasan perubahan Penerima Manfaat :

Perubahan Pemegang Polis menjadi :

Nama Pemegang Polis Baru (sesuai identitas diri (KTP))

Alasan perubahan Pemegang Polis :

I. Data Pemegang Polis Baru

1. Kota Tempat Lahir Tanggal Lahir : - - (tgl-bln-thn)

2. Negara Tempat Lahir Indonesia Lainnya, sebutkan :

3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

4. Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

5. Jenis Kartu Identitas Diri KTP Paspor KIMS KITAS

6. Nomor Kartu Identitas Diri Berlaku s.d : - - (tgl-bln-thn)

7. Kewarganegaraan Indonesia Lainnya, sebutkan:

8. Pendidikan Terakhir Tidak/Belum Sekolah SD SMP SMU Akademi/Kejuruan S1 S2 S3

9. Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Duda/Janda

10. Hubungan dengan Tertanggung/Peserta Utama Yang Diasuransikan

Diri Sendiri Suami/Istri Anak Orang Tua Lainnya

FORMULIR PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT DAN PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS PERORANGAN

- Formulir Pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Perorangan. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi Formulir perubahan khusus Badan Usaha. - Formulir Pengajuan ini dapat juga digunakan untuk perubahan Data Pembayar Premi/Kontribusi untuk Pemegang Polis Perorangan. - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan/atau memberi tanda pada kolom sesuai perubahan yang diajukan. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi Formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.

- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

PHS/MNR/02/0717

1 4 3 8 0 1 0 2

Halaman 2 dari 5

11. NPWP

*Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari

12. Tujuan Pengajuan Asuransi adalah : (pilihan dapat lebih dari satu)

Proteksi Tabungan Pendidikan Investasi Dana Pensiun Lainnya, sebutkan :

13. Apakah Anda saat ini melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat? Ya Tidak

14. Apakah Anda memiliki domisili pajak selain di Indonesia? Ya, jelaskan pada kolom di bawah ini Tidak

Jika Nomor Wajib Pajak/Tax Identification Number(TIN) tidak tersedia, mohon diberikan alasan yang tepat, A, B atau C: Alasan A: Negara di mana Saya melakukan pelaporan pajak tidak mengeluarkan Nomor Wajib Pajak/TIN bagi Wajib Pajak.

Alasan B: Saya tidak dapat memperoleh Nomor Wajib Pajak/TIN atau nomor lain yang setara. (Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh Nomor Wajib Pajak/TIN pada kolom berikutnya jika memilih alasan ini) Alasan C: TIN tidak diperlukan. (Hanya memilih alasan ini jika hukum yang berlaku di yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan pengumpulan TIN)

Negara dimana terdaftar sebagai Wajib Pajak

Nomor Wajib Pajak/TIN

Alasan jika tidak ada Nomor Wajib Pajak/TIN

(A, B atau C)

Mohon penjelasannya mengapa tidak dapat memperoleh Nomor Wajib Pajak/TIN jika

memilih alasan B di samping.

1 A B C 1

2 A B C 2

3 A B C 3

15. Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas Sewa Kost Lainnya

16. Alamat Tempat Tinggal Terkini

Komplek/Jalan

Blok/No./RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota

Kode Pos Propinsi :

Negara Indonesia Lainnya, sebutkan :

17. Alamat Surat Menyurat (diisi jika berbeda dengan alamat tempat tinggal terkini)

Nama Perusahaan/Kantor

Gedung/Komplek/Jalan

Blok/No./RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota

Kode Pos Propinsi :

Negara Indonesia Lainnya, sebutkan :

18. Alamat Kantor

Nama Perusahaan/Kantor

Gedung/Komplek/Jalan

Blok/No./RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota

Kode Pos Propinsi :

Negara Indonesia Lainnya, sebutkan :

19. Alamat E-mail

20. Korespondensi rutin yang telah tersedia, harap dikirimkan melalui (pilih salah satu) : E-mail Kurir/Pos

21. Nomor Telepon (Kode Area) (Nomor Telepon) Negara Asal No. Telepon: (beri tanda √ pada pilihan Anda)

No. Tel. Tempat Tinggal - Indonesia Lainnya

No. Tel. Kantor - Indonesia Lainnya

No. Extention

No. Faksimili - Indonesia Lainnya

No. HP GSM Indonesia Lainnya

Jika terdapat hal yang perlu kami konfirmasikan, pukul berapa sebaiknya Kami menghubungi Anda:

09.00-10.00 10.01-11.00 11.01-12.00 12.01-13.00 13.01-14.00 14.01-15.00 15.01-16.00

II. Pekerjaan Utama Pemegang Polis Baru (pilih salah satu)

Pegawai Swasta TNI/POLRI Lembaga Keuangan Lainnya

Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara Profesional Pelajar/Mahasiswa

Apabila pekerjaan utama Pemegang Polis adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa, harap diisi dengan data pekerjaan pasangan/orang tua tercantum di bawah ini :

1. Nama Pasangan/Orang Tua

2. Jenis Pekerjaan

3. Nama Perusahaan/Instansi

Halaman 3 dari 5

4. Jabatan/Pangkat/Golongan

5. Bidang Usaha

6. NPWP

Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi dikemudian hari

III. Penghasilan atau sumber pendapatan Pemegang Polis Baru

(Apabila penghasilan yang diperoleh dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini)

1. Sumber penghasilan rutin perbulan (pilihan dapat lebih dari satu)

Gaji Komisi Investasi, sebutkan Bisnis Pribadi, sebutkan Lainnya

Orang Tua Bonus Laba Perusahaan Tidak Berpenghasilan Rutin

2. Jumlah penghasilan rutin perbulan

Kurang dari Rp. 2,5 juta Rp. 7,5 juta s/d < Rp. 10 juta Rp. 50 juta s/d < Rp. 100 juta

Rp. 2,5 juta s/d < Rp. 5 juta Rp. 10 juta s/d < Rp. 25 juta Rp. 100 juta atau lebih

Rp. 5 juta s/d < Rp. 7,5 juta Rp. 25 juta s/d < Rp. 50 juta

IV. Apakah Pemegang Polis Baru adalah juga sebagai Pembayar Premi/Kontribusi? Ya Tidak, mohon mengisi Data Pembayar Premi/Kontribusi

Data Pembayar Premi/Kontribusi

(Wajib diisi jika Pembayar Premi/Kontribusi bukan Pemegang Polis dan/atau jika ada perubahan Pembayar Premi/Kontribusi)

I. Pembayar Premi/Kontribusi adalah Perorangan dan hubungan dengan (Calon) Pemegang Polis adalah :

Suami/Istri Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Utama Yang Diasuransikan Tertanggung/Peserta Tambahan 2 Yang Diasuransikan

Orang Tua Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Yang Diasuransikan

II. Pembayar Premi/Kontribusi Perorangan :

1. Nama Lengkap (sesuai ID)

2. Kota Tempat Lahir Tanggal Lahir: - - (tgl-bln-thn)

3. Negara Tempat Lahir Indonesia Lainnya, sebutkan :

4. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

5. Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

6. Jenis Kartu Identitas Diri KTP Paspor KIMS KITAS

7. Nomor Kartu Identitas Diri Berlaku s.d : - - (tgl-bln-thn)

8. Kewarganegaraan Indonesia Lainnya, sebutkan :

9. Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Duda/Janda

10. Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas

Sewa Kost Lainnya, sebutkan :

11. Alamat Tempat Tinggal

Kota/Propinsi

Negara Indonesia Lainnya, sebutkan :

12. Nama Perusahaan/Kantor

Tempat Bekerja

13. Bidang Usaha

14. Alamat Perusahaan/Kantor

Kota/Propinsi

Negara Indonesia Lainnya, sebutkan :

15. Alamat E-mail

(Kode Area) (Nomor Telepon) Negara Asal No. Telepon: (beri tanda √ pada pilihan Anda)

16. Nomor Telepon Tempat Tinggal

- Indonesia Lainnya :

Nomor Telepon Perusahaan/Kantor

- Indonesia Lainnya :

Nomor Handphone/GSM Indonesia Lainnya :

17. NPWP

*Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari

III. Apakah Pembayar Premi/Kontribusi memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?

Ya, sebutkan apa saja : Tidak

IV. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar premi/kontribusi

(Apabila penghasilan yang diperoleh dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini )

1. Sumber penghasilan rutin perbulan (pilihan dapat lebih dari satu)

Gaji Komisi Investasi, sebutkan Bisnis Pribadi, sebutkan Lainnya

Orang Tua Bonus Laba Perusahaan Tidak Berpenghasilan Rutin

Halaman 4 dari 5

2. Jumlah penghasilan rutin perbulan

Kurang dari Rp. 2,5 juta Rp. 7,5 juta s/d < Rp. 10 juta Rp. 50 juta s/d < Rp. 100 juta

Rp. 2,5 juta s/d < Rp. 5 juta Rp. 10 juta s/d < Rp. 25 juta Rp. 100 juta atau lebih

Rp. 5 juta s/d < Rp. 7,5 juta Rp. 25 juta s/d < Rp. 50 juta

Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential”)

Pemegang Polis harus memenuhi Persyaratan dan Ketentuan di bawah ini:

I. Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat :

1. Formulir asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pemegang Polis.

2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.

3. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Premi/Kontribusi yang masih berlaku (jika ada perubahan Pembayar Premi/Kontribusi)

II. Ketentuan Umum :

1. Polis dalam status aktif (inforce).

2. Tanggal Formulir Perubahan Penerima Manfaat dan Perubahan Pemegang Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Perorangan (“Formulir”) ini tidak melebihi 30 hari

terhitung sejak tanggal Formulir ini diterima di kantor pusat PT Prudential Life Assurance. Jika tanggal Formulir ini ditandatangani melewati batas waktu tersebut maka

pengajuan tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengisi ulang Formulir pengajuan yang baru.

3. Formulir yang diterima oleh Prudential bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Penerima Manfaat dan/atau, Perubahan Pemegang Polis

dan/atau Perubahan Pembayar Premi/Kontribusi untuk Pemegang Polis Badan Usaha.

III. Ketentuan Khusus dan Persyaratan/Dokumen Khusus terkait dengan Perubahan Penerima Manfaat, Perubahan Pemegang Polis dan Perubahan Pembayar Premi/Kontribusi :

1. Perubahan Penerima Manfaat Ketentuan :

- Penerima Manfaat adalah setiap Pihak (Orang atau Badan) yang mempunyai hubungan kepentingan asuransi (insurable interest) terhadap Tertanggung Utama/Peserta Utama Yang Diasuransikan atas pertanggungan/kepesertaan Yang Bersangkutan.

- Orang atau Badan atau penunjukan tersebut tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Tidak ada Persyaratan Khusus

2. Perubahan Pemegang Polis Ketentuan: - Pemegang Polis yang baru mempunyai hubungan kepentingan asuransi (insurable

interest) terhadap Tertanggung Utama/Peserta Utama Yang Diasuransikan atas pertanggungan/kepesertaan Yang Bersangkutan.

- Apabila Pemegang Polis Lama sebagai Tertanggung/Peserta Tambahan Yang Diasuransikan, maka Asuransi Tambahan tidak secara otomatis berlaku bagi

Pemegang Polis Baru. Pemegang Polis Baru wajib melengkapi persyaratan perubahan Major untuk penambahan Asuransi Tambahan.

- Polis tidak sedang dijaminkan (Banker’s Clause). - Untuk perubahan Pemegang Polis dari Badan Usaha menjadi Individu maka harap

gunakan Formulir yang diajukan untuk Pemegang Polis Individu. - Ketentuan untuk Perubahan Pemegang Polis karena Pemegang Polis meninggal

mengikuti Ketentuan Umum Polis.

Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat: - Fotokopi akta nikah, jika Pemegang Polis Baru merupakan suami/istri dari

Tertanggung/Peserta Utama yang diasuransikan yang sah secara hukum.

- Fotokopi akta kelahiran, jika Pemegang Polis Baru merupakan orang tua/anak kandung dari Tertanggung/Peserta Utama Yang Diasuransikan yang sah secara hukum.

- Fotokopi akta kematian Pemegang Polis Lama (apabila Pemegang Polis Lama

meninggal dunia).

3. Perubahan Pembayar Premi/Kontribusi

Ketentuan : - Pembayar Premi/Kontribusi yang baru mempunyai hubungan kepentingan asuransi

(insurable interest) terhadap Tertanggung Utama/Peserta Utama Yang Diasuransikan atas pertanggungan/kepesertaan Yang Bersangkutan.

Persyaratan/Dokumen yang Harus Diserahkan ke Kantor Pusat:

- Tidak ada Persyaratan Khusus

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pemegang Polis selanjutnya disebut “Saya”, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:

1. Saya sendiri yang menandatangani setelah Formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar. 2. Saya telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini.

3. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan dibuat atas keinginan dan persetujuan Saya, serta tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang Saya sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.

4. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat e-mail, nomor telepon kantor,

nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang Saya berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis saya, termasuk memberikannya pada Pihak Ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Prudential dalam rangka memberikan pelayanan Polis atau untuk tujuan lain seperti informasi produk, dan layanan terbaru sehubungan dengan pertanggungan/kepesertaan Saya berdasarkan Polis dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Prudential dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk atau layanan Prudential. Dalam hal informasi tersebut diberikan

melalui Short Message Service (SMS), Saya menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja. 6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata keliru, atau ditemukan adanya

dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka Saya mengerti bahwa Prudential dapat membatalkan persetujuan atas pengajuan perubahan ini.

7. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta Yang Diasuransikan dan/atau Penerima Manfaat memiliki Polis di Prudential (“Polis Prudential”) dan/atau Tertanggung/Peserta Yang Diasuransikan dan/atau Penerima Manfaat berbeda dengan data terbaru pada Formulir perubahan ini, maka Saya setuju bahwa Prudential dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera pada Formulir perubahan ini.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT DAN PERUBAHAN PEMEGANG POLIS

NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS PERORANGAN

Pernyataan Pemegang Polis (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)

Halaman 5 dari 5

8. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 25/POJK.03/2015 tentang Penyampaian Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Kepada Negara Mitra Atau Yurisdiksi Mitra, Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan nomor 16/SEOJK.03/2017 tentang Penyampaian Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajakan Dalam Rangka Pertukaran Informasi Secara Otomatis Antarnegara Dengan Menggunakan Standar Pelaporan Bersama, Peraturan Menteri Keuangan nomor 70/PMK.03/2017 tentang Petunjuk Teknis Mengenai Akses Informasi Keuangan Untuk Kepentingan Perpajakan dan Peraturan Menteri Keuangan nomor 73/PMK.03/2017 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan, Saya sepenuhnya mengerti dan setuju dalam hal-hal sebagai berikut:

a. bahwa Prudential diwajibkan untuk mempelajari dan mematuhi atau memenuhi persyaratan dari hukum, peraturan, perintah, dan persyaratan-persyaratan termasuk Persyaratan yang Relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) serta Common Reporting Standard (CRS) dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat dan Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara sendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan

diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, Saya menyetujui seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus Saya terhadap otoritas.

b. bahwa Prudential dapat mengungkap keadaan khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan

yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan kepada Otoritas manapun dan Saya wajib memberikan informasi tersebut kepada Prudential dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar. Saya memahami konsekuensi jika Saya tidak bersedia menyampaikan pernyataan persetujuan,

instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela. Prudential berhak untuk menolak hubungan bisnis, transaksi dan/atau mengakhiri hubungan bisnis dengan Saya, dan Saya berhak menolak memberikan pernyataan persetujuan, instruksi atau pemberian kuasa secara tertulis dan sukarela, dengan menerima konsekuensi seperti yang disebutkan di atas.

c. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya setuju untuk menyediakan dukungan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk

memungkinkan Prudential mematuhi kewajiban Prudential berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai Saya di Prudential. d. Saya dengan ini setuju untuk memberikan informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah

disampaikan kepada Prudential, atau selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya perubahan yang dimaksud, baik pada saat pengisian Formulir ini atau di waktu manapun lainnya. Secara khusus, merupakan hal yang sangat penting bagi Saya untuk memberikan informasi kepada Prudential secara langsung apabila terdapat

perubahan atas kewarganegaraan Saya status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan adanya perubahan dimaksud, Prudential dengan ini dapat meminta Saya untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan Saya setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau Formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani oleh Saya.

e. Dalam hal Saya tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan oleh Prudential dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka dengan ini Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Prudential anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Prudential terhadap Pernyataan yang Relevan, atau mengambil langkah lainnya untuk melindungi

kepentingan hukum dan/atau komersial Prudential.

Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.

Ditandatangani di :

Tanggal Pengajuan : - - (tanggal – bulan – tahun)

Tanda Tangan Pemegang Polis Lama (sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku, Surat Pengajuan

Asuransi Jiwa (SPAJ) atau Formulir Perubahan Tanda Tangan, mana yang terkini)

Tanda Tangan Pemegang Polis Baru (apabila mengajukan Perubahan Pemegang Polis dan

sesuai Kartu Identitas Diri yang berlaku)

Tanda Tangan Pembayar Premi/Kontribusi (apabila berbeda dengan Pemegang Polis dan sesuai

Kartu Identitas Diri yang berlaku)

(_________________________________________) (__________________________________________) (_________________________________________)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

"Daftar Istilah Asuransi Jiwa dapat dilihat di www.prudential.co.id"