1/ 2

UNIT ASRAMA ( UAS )

BORANG KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

SESI :_______________________ TAHUN :________________________

NO. RESIT YURAN KOLEJ KEDIAMAN :_______________ BLOK : _________________

NO RESIT YURAN AKTIVITI :_______________________ NO. BILIK :_____________

A.MAKLUMAT PELAJAR

Nama : ______________________________________________________ No. K/P : _________________________________

Jantina : *Lelaki/ Perempuan Bangsa:____________________________ Agama :__________________________

No. Pendaftaran :_________________________________________ Semester : *2/3/4/5/6/7

Jabatan :________________________________ Kursus :__________________________ Kelas :___________________________

No.Telefon Rumah :_________________________________ No. Telefon Pelajar :_____________________________

Alamat Rumah :________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Penyakit yang dihidapi :__________________________________________ Tarikh mulai dihidapi :________________

Anak ke :___________________________dari ________________________________orang adik-beradik.

B.MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN :

Nama ibubapa/penjaga :___________________________________________________ No.H/P :________________________

Alamat rumah :_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Pekerjaan ibubapa/ penjaga :___________________________________

Alamat majikan : ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

C. PEMBERITAHUAN

Pelajar Kolej Kediaman semester 2 ke atas dibenarkan membawa motosikal dan memarkir

motosikal di parkir berbumbung Kampus B (Kolej Kediaman adalah kawasan larangan bagi

motosikal dan kereta pelajar ).

Sila lekatkan gambar

berukuran passport di sini

2/ 2

D. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

“Saya mengaku semua keterangan di atas

adalah benar. Jika ada di Antara keterangan di

atas didapati palsu maka pihak Politeknik

Ungku Omar boleh mengenakan sebarang

tindakan terhadap saya. Saya berjanji akan

mematuhi dan bersedia untuk menyertai

setiap aktiviti dan sanggup menerima apa jua

arahan yang diberikan”.

___________________________________

( Tandatangan Pemohon )

Nama :

Tarikh :

“Dengan ini saya memberi kebenaran anak/

jagaan saya untuk tinggal di Kolej Kediaman

dan mematuhi segala peraturan yang telah

ditetapkan. Saya juga tidak akan mendakwa

Pihak Pengurusan Kolej Kediaman sekiranya

berlaku sebarang kemalangan sepanjanag

anak/jagaan saya tinggal di asrama. Saya juga

membenarkan anak/jagaan saya diberikan

rawatan sekiranya perlu.”

___________________________________

( Tandatangan ibubapa/penjaga* )

Nama :

Tarikh :

*potong mana yang tidak berkenaan

Senarai Peralatan Asas Yang Perlu Dibawa

1. Cadar

2. Sarung Bantal

3. Selimut

4. Pakaian Kasual

5. Ubat-Ubatan Khas

6. Lain-lain peralatan yang diperlukan

7. Gambar berukuran passport – 1 Keping