1. surat permohonan rekanan

Komp

SHAPE \* MERGEFORMAT

Cilegon, 12 Mei 2014No :

Lampiran: 1 Berkas

Perihal: Permohonan Pembuatan SKT

Kepada Yth,

Manager, Procurement

Procurement & Contract Department

PT Badak NGL Bontang 75324

Kalimantan Timur

Up. Bambang Budi R.

Dengan hormat,

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk menjadi Rekanan penyedia Barang/Jasa di PT Badak NGL Bontang Kalimantan Timur.

Untuk itu kami lampirkan beberapa persyaratan dan dokumen lainnya yang diperlukan beserta pas photo pimpinan Perusahaan kami dengan foto terakhir ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar dan copy KTP/PASPOR* yang masih berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami

Mawan Eko Budiyanto

DirekturSURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Mawan Eko Budiyanto

Jabatan:Direktur

Alamat:Jl. Arga Telaga Bodas Blok D3, Kotasari, Gerogol, Cilegon

Bertindak atas nama Perusahaan:PT. Gemilang Karya Mandiri

Alamat Perusahaan:Jl. Bojonegara, Kp. Walikukun RT 03/RW 01, Ds. Terate, Kec. Kramatwatu, Serang, Banten.

Nomor Telepon / Fax.:(0254) 575 3355 / (0254) 849 5241

Nomor HP:0811900827

Alamat e-Mail* (wajib diisi):[email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris Pendirian/Perubahan Perusahaan.

2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

3. Saya tidak sedang berurusan atau menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesionalisme saya.

4. Saya dan Perusahaan memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi di PT Badak NGL dan di lingkungan industri MIGAS atau Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi dan Jasa Non Konstruksi.

5. Saya dan Perusahaan bukan merupakan bagian langsung dari PT Badak NGL atau pengurus /pimpinan /pemilik perusahaan bukan merupakan pekerja atau anak yang masih menjadi tanggungan PT Badak NGL, kecuali suami Pekerja PT Badak NGL yang secara nyata menjadi kepala Keluarga dari Pekerja PT Badak NGL.

6. Saya dan Perusahaan memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personel yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya dan apabila ditemukan adanya pelanggaran, bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di PT Badak NGL.

Cilegon, 12 Mei 2014

Mawan Eko Budiyanto

Direktur

DATA ADMINISTRASI

1. KANTOR

1.1. PUSAT

Nama Perusahaan:PT. Gemilang Karya Mandiri

Akte Notaris Nomor:13, tanggal 14 Nopember 2003

Alamat Perusahaan:Jl. Bojonegara, Kp. Walikukun RT 03/RW 01, Ds. Terate, Kec. Kramatwatu, Serang, Banten

No. Telepon / No. Fax:(0254) 575 3355 / (0254) 839 5241

Alamat e-Mail* (wajib diisi):[email protected]

Nama Direktur:Mawan Eko Budiyanto

Alamat Direktur:Jl. Arga Telaga Bodas Blok D3, Kotasari, Gerogol, Cilegon

1.2. CABANG / PERWAKILAN

Alamat Cabang / Perwakilan:-

Akte Notaris Nomor:-

No. Telepon / No. Fax:-

Alamat e-Mail* (wajib diisi):-

Nama Direktur:-

Alamat Direktur:-

2. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

2.1. Akta Pendirian Perusahaan

Nama Notaris:Dra. Lily Iswanti Sudjana, S.H.

Nomor :13

Tanggal:14 Nopember 2003

No. Surat Keputusan MENHUKHAM:C-06904 HT.01.01TH.2004

Tanggal:19 Maret 2004

2.2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

Nama Notaris:Dra. Lily Iswanti Sudjana, S.H.

Nomor :07

Tanggal:16 Maret 2009

No. Surat Keputusan MENHUKHAM:AHU-39314.AH.01.02.Tahun 2009

Tanggal:13 Agustus 2009

Hormat kami

Mawan Eko Budiyanto

DirekturDATA ADMINISTRASI

3. PAJAK

Nomor Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP):PEM-00512/WPJ.08/KP.0403/20009

Tanggal Terdaftar:5 Februari 2009

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP):02.363.738.2-417.000

Tanggal Terdaftar:30 Desember 2003

3.1. SPT Tahunan:Tahun 2012

Tgl. SPT:29 April 2013

Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP):25 April 2013

No. Bukti Setoran Pajak:417-01-00016579

3. 2. Laporan Bulanan PPh psl 25 atau Pasal 21/23 Atau PPN

Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP):10 Januari 2014

No. Bukti Setoran Pajak:0014101507000015

Tgl. Bukti Setoran Pajak:10 Januari 2014

4. REFERENSI BANK

4.1Nama Bank:Mandiri

No. Rekening:116.000.4257367

Mata Uang:IDR

No. Referensi Bank:3.Br.CAY/532/2014

4.2.Nama Bank:Mandiri

No. Rekening:163.000.0923840

Mata Uang:USD

No. Referensi Bank:3.Br.CAY/532/2014

4.3Nama Bank:-

No. Rekening:-

Mata Uang:EUR

No. Referensi Bank:-

4.4.Nama Bank:-

No. Rekening:-

Mata Uang:YEN

No. Referensi Bank:-

Hormat kami

Mawan Eko Budiyanto

DirekturDATA ADMINISTRASI 5. PERIJINAN

5.1.Nomor Surat Usaha Ijin Perdagangan (SIUP):517/30-04/0342/Perdagangan

Tanggal Terdaftar:24 Februari 2014

5.2.Nomor Sertifikasi Badan Usaha (SBU):00214478

Berlaku s/d tanggal:26 Desember 2014

5.3.Nomor Surat Keanggotaan untuk Non Konstruksi:-

Berlaku s/d tanggal:-

5.4.Nomor Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK):1-3672-2-000872-006100

Berlaku s/d tanggal:22 Agustus 2016

5.5.Nomor Tanda Daftar Perusahaan(TDP):300414500049

Berlaku s/d tanggal:7 Februari 2019

5.6.Nomor Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / HO atau Keterangan Domisili Perusahaan:503/271/DISPERINDAGKOP/2014

Berlaku s/d tanggal:30 Januari 2017

6. SURAT SERTIFIKASI PERUSAHAAN

6.1.Nama Sertifikasi:-

Nomor Sertifikat :-


6.2.Nama Sertifikat:-

Nomor Sertifikat :-



Nomor Sertifikat :-



Nomor Sertifikat :-



Nomor Sertifikat :-


Hormat kami

Mawan Eko Budiyanto

DirekturDATA ADMINISTRASI7. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN

7.1.Nama Perusahaan :PT. Wijaya Karya (WIKA)

Nomor Kontrak :TP.01.03/U.DEP.IP.0475.POR/III/2012

Sampai dengan tanggal :13 Februari 2014

Judul Kontrak:Palm Oil Refinery Complex

7.2Nama Perusahaan :PT. Tanjung Sarana Lestari

Nomor Kontrak :01.12.004/Ext./Proc.Emq

Sampai dengan tanggal :14 September 2013

Judul Kontrak:Pek. Sipil Refinery, Fraksinasi & Power Plant Building, Lifting & Erection Equipment

7.3.Nama Perusahaan :PT. Dongyang Indonesia

Nomor Kontrak :DYIN/GKM-029/II-13

Sampai dengan tanggal :31 Maret 2013

Judul Kontrak:Supply and Fabrication of Granty Rail Base Plate for reclaimer of Raw Material Handling Facility for PT KS POSCO Integrated Steel Mill Plant

7.4.Nama Perusahaan :PT. Petrokimia Butadiene Indonesia

Nomor Kontrak :C-PBI-51-004-004

Sampai dengan tanggal :30 September 2013

Judul Kontrak:PBI 100.000 MTA Butadiene Extraction Plant Project

8. INFORMASI KEAGENAN / DISTRIBUTOR BARANG

NoNama ProdukManufacturerNo . Keagenan / DistributorMasa Berlaku

Catatan:

Untuk keagenan barang, harus melampirkan copy Surat keagenan dari Deperindag.

Untuk distributor barang harus melampirkan copy Surat penunjukkan distributor.

Hormat kami

Mawan Eko Budiyanto

DirekturSURAT PERMOHONAN SUB BIDANG PEKERJAAN

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendaftarkan 10 sub bidang Barang/Jasa yang sesuai sertifikasi Perusahaan kami.

Adapun klasifikasi dan kualifikasi sub bidang Barang/Jasa yang didaftar sbb :

NoNama GroupNo Kode

1Road making excavating and construction equipmentB-37

2Refinery plant and componentB-40

3Chemical industrial equipmentB-41

4Auxiliary plant and componentsB-42

5Plant element and partB-43

6Packing and apparatusB-44

7Building, structure and tanksE-61

8Machine tools with attachments and accessoriesE-62

9

10

Cat: Nomor kode ditulis termasuk Main Groupnya, misal: I-83 (UNTUK Tools & Packing, Small Tools)

No.Nama GroupNo. KodeKlasifikasi Bidang Jasa

1.Instalasi Mekanikal Industri dan PembangkitO-002JP JL JK

2.Struktur Bangunan Berat/TinggiM-013JP JLJK

3.JP JLJK

4.JP JLJK

5.JP JLJK

Cat: JP (Jasa Pemborongan), JL (Jasa Lainnya), JK (Jasa Konsultasi).

Kualifikasi Bidang Barang/Jasa Non Kecil (NK) Kecil (K)

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.Hormat kami

Mawan Eko Budiyanto

Direktur

ttd dan stempel perusahan

Materai, ttd dan stempel Perusahaan






Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, SerangTelp. 0254 - 5753355 / Fax. 0254 8495251

1. surat permohonan rekanan

Documents