pendaftar.uthm.edu.mypendaftar.uthm.edu.my/v2/doc/uls/ups2013/ups 06 (dwi... · web viewalahan...
TRANSCRIPT
GAMBAR TERKINI UKURAN PASPORT
Passport Size Photograph
(Compulsory)
NO. KAD PENGENALAN /( IDENTITY CARD NO.)
NAMA (NAME)
JAWATAN YANG DITAWARKAN / GRED (POSITION OFFERED /GRADE)
UTHM/PP/UPS-06/2013
BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN BAGI TUJUAN LANTIKAN
(MEDICAL EXAMINATION FOR POST APPOINTMENT)
Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat tawaran pelantikan kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat. Applicants must fill in the information in Sections A, B and C and submit this form together with the appointment letter to a registered medical practitioner before the medical examination is done.Jika didapati keterangan anda palsu atau anda sengaja tidak memberikan keterangan, anda boleh diberhentikan daripada terus berkhidmat di universiti ini. If it is found that you have given false information or you in your own accord withheld information, your service can be terminated.Pemeriksaan Kesihatan hendaklah dibuat oleh Pengamal Perubatan Berdaftar samada pegawai perubatan kerajaan atau swasta. Health Inspections must be made either by a registered government or private medical officer.Kos Pemeriksaan Kesihatan adalah ditanggung sepenuhnya oleh pemohon. Health Screening costs are to be borne by the applicant.Pemohon dikehendaki untuk membuat pemeriksaan kesihatan terlebih dahulu sebelum melaporkan diri. Applicants are required to complete the medical examination before submitting the report.
- -
-
- -
-
BORANG PEMERIKSAAN PERUBATANUNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM
MEDICAL EXAMINATION FORMFOR APPOINTMENT INTO PUBLIC SERVICE
Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa cermin mata (jika pernah memakainya) dan laporanLembaga Perubatan (jika ada).For the purpose of this examination, the applicant is required to bring his/her spectacles (if applicable) and the report of the Medical Board (if available)
A. BIODATA(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)(To be filled before seeing a registered medical practitioner)
1. Nama Penuh: Full Name
Alamat: Address
No. Kad Pengenalan/Tentera/Polis/Pasport:Identity Card/Military/Police/Passport No.Tarikh LahirDate of Birth: - -
UmurAge:
TahunYear
MalaysiaMalaysianLain-Lain (Nyatakan)Other (please specify)
Lain-Lain (Nyatakan)Other (please specify)
JantinaGender:
AgamaReligion:
BangsaRace:
LelakiMale
IslamIslam
MelayuMalay
PerempuanFemale
BuddhaBuddhist
CinaChinese
BujangSingle
WarganegaraNationality:
HinduHindu
IndiaIndian
BerkahwinMarried
KristianChristian
Lain-Lain (Nyatakan)Other (please specify)
Pernah BerkahwinPreviously Married
Status PerkahwinanMarital Status:
Kumpulan Darah:(jika diketahui)Blood Group (if known)Maklumat warisInformation on Next-of- Kin:NamaName:HubunganRelationship:AlamatAddress:No. TelefonTelephone No:
No. TelefonTelephone No.:
1
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: ______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)APPLICANT’S HEALTH INFORMATION(To be filled before seeing a registered medical practitioner)Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:Do you suffer or have you suffered from the following medical conditions
YaYes
TidakNo
Tidak PastiUncertain
CatatanRemarks
(1)
Bil Jenis Penyakit/ Masalah KesihatanBil Type of disease / Medical Condition 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kecederaan serius (Serious Injury )Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic reaction to medicine/ food / contact)
Lelah / Asma (Asthma)
Darah Tinggi (Hypertension)
Kencing Manis (Diabetes)
Sakit Jantung/dada (Chest pain)
Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental illnes)
Kemurungan (Depression)
Sakit kepala (Headache)
Sawan(Epilepsy)
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections)
Sakit Kuning(Hepatitis)
Kanser (Cancer)
13
14
2
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Bil Type of disease / Medical Condition15
16
17
18
19
20
21
22
23
Gastrik (Gastritis)
Ketagihan Dadah (Drug addiction)
Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)
Merokok (Smoking)
Kecacatan anggota (Physical handicap)
Angin Pasang(Hernia)
Buah Pinggang (Kidney disease)
Ketulan di payudara(Breast lump)
Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2Minggu (Cough > 2 weeks)
Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/ hearing problem)
Histeria(Hysteria)
Pitam (Blackout)
Senggugut(Dysmenorrhoea)
Kahak berdarah (Blood stained sputum)
Pernahkah anda menerima rawatantradisional untuk gangguan mental? (Have you received any traditional treatment for mental illness)Kecederaan kepala(serious head injury)
yangserius/
YaYes
TidakNo
Tidak PastiUncertain
CatatanRemark
24
25
26
27
28
29
30
3
Bil Jenis Penyakit/ Masalah KesihatanBil Type of disease / Medical Condition31 Pernahkah anda cuba untuk
membunuh diri (attempted suicide)
Sejarah Pembedahan (History of operations)
Lain –lain (Sila Nyatakan) (Other, please specify)
YaYes
TidakNo
Tidak PastiUncertain
CatatanRemarks
32
33
Diisi Oleh Pemohon Agensi Penguatkuasaan Maritim Malaysia SahajaTo be completed by Malaysian Maritime Enforcement Agency applicants only34
35
36
37
Urat Kaki Bersimpul (Varicose Vein)
Tapak Kaki Rata (Flat Footed)
Buasir (Piles)
Sakit Sendi (Joint pain)
(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenispenyakit atau kecederaan? Are you currently being treated by registered medical practitioner for any type of illness or injury? Ya Tidak Catatan Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?Does any member of your immediate family suffer from any hereditary illnesses?
Ya Tidak Catatan :Yes No Remarks
Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)Are you pregnant? (for female applicants)
Ya Tidak Catatan : Yes No Remarks
(3)
(4)
4
.
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN / (DECLARATION AND CONSENT) (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) (To be filled before seeing a registered medical practitioner)
Pengakuan dan Kebenaran Pemohon (Applicant’s Declaration and Consent)
Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranyamaklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan bolehdikenakan ke atas saya. I declare that the medical information provided in Part B is TRUE and that if the information is false or I am found to have concealed my health information, action may be taken against me
:
Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumatmengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan.I hereby consent and authorize you to disclose information pertaining to this medical examination to any relevant authority / department.
Tandatangan PemohonSignature of ApplicantNama PemohonName of ApplicantNo. Kad PengenalanIdentity Card No.Tarikh Date
Pengakuan SaksiWitness’s CertificationSaya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan diBahagian C adalah tandatangan pemohon.I hereby certify that the health information in PART B is provided by the applicant and the signature in Tandatangan Saksi*Signature of witness : _________________________________Nama Saksi*Name of witness : _________________________________
:
:
* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional Officer at the Management or Profesional level
5
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
:
No. Kad PengenalanIdentity Card No. : _________________________________ Jawatan SaksiPosition of Witness : _________________________________ TarikhDate : _________________________________
Cop RasmiOfficial stamp : _________________________________
D. PEMERIKSAAN FIZIKAL(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)PHYSICAL EXAMINATION(To be filled by a registered medical practitioner)
meterBeratWeight:
mmHg
kg
Pemeriksaan Nadi Pulse Rate:
Indeks Jisim Tubuh (BMI):
/minute
kg/m2TinggiHeight:
Tekanan DarahBlood Pressure:
General Condition:(Syarat-syarat Am)
(1) PEMEMRIKSAAN MATA (EYE)(i) Penglihatan
(Vision):Mata kanan(Right Eye)
Dengan Kaca Mata (With glasses)Tanpa Kaca Mata (Without glasses)
6/_
6/_
Mata Kiri (Left Eye)
Dengan Kaca Mata (With glasses)Tanpa Kaca Mata (Without glasses)
6/_
6/_
(ii) Penglihatan warna (Colour vision):
(iii) Juling (Squint):
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Ada(Present)
Tiada(Absent)
(2) PEMEMRIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR / HEARING)
(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):
Kanan(Right)
Biasa(Normal)
Luar biasa(Abnormal)
Kiri(Left)
Biasa(Normal)
Luar biasa(Abnormal)l
(ii) Hearing:
Kanan(Right)
Biasa(Normal)
Luar biasa(Abnormal)
Kiri(Left)
Biasa(Normal)
Luar biasa(Abnormal)l
6
(3) MULUT, KERONGKONG DAN GIGIORAL, THROAT AND TEETH
(i) Mulut(Oral):
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
(ii) Kerongkong(Throat):
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
(iii) Gigi/ Gigi palsu (Teeth/ Denture):
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)l
Catatan/(Remark):
(4) SISTEM RESPIRATORI (RESPIRATORY SYSTEM)
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Catatan/(Remark):
(5) SISTEM KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR SYSTEM)
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Catatan/(Remark):
(6) ABDOMEN/ UROGENITAL (ABDOMEN/ URO GENITAL )
Abdomen:
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Catatan/(Remark):
7
Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu)Genital uro (for men only and women if necessary)
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Catatan/(Remark):
(7) SISTEM NEUROLOGI (NEUROLOGICAL SYSTEM)
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Catatan/(Remark):
(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)
(i) Penampilan diri(General appearance)
Pemakaian(Dressing)
Kerapian(Tidiness)
Kesesuaian(Appropriateness)
(ii) Pertuturan/ Percakapan(Speech):
Jelas(coherent)
Berkaitan(Relevant)
Waras(Rational)
(iii) Keadaan Emosi(EmotionalMood):
Tertekan(depressed)
Sungguh girang(Elated)
Biasa(normal)
(iv)Halusinasi(Hallucination)(e.g. auditory hallucination):
Orientasi(Orientation):
Ada(Present)
Tiada(Absent)
(v) Masa(Time)
Tempat(Place)
Individu(Person)
Catatan/(Remark):
89
UJIAN URIN (URINE
Keputusan (Result)Ujian (Test)
Gula(Sugar)
Albumin(Albumin)
Mikroskopik
(microscopic)
‘S.Gravity’
UJIAN MAKMAL(LABORATORY TEST)(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)(To be filled by registered medical practitioner)
E.
_______________________________________________________________
Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:(Official Seal Of Conduct Laboratory Tests)
Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.(Please attach the relevant test reports along this Medical Examination Form).
LAIN-LAIN UJIAN (OTHER TEST)(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)(if deemed necessary by a registered medical practitioner)
F. UJIAN PENGESANAN DADAH DI DALAM AIR KENCING (MORPHINE & CANNABINOID)(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) DRUG DETECTION TEST IN URINE (MORPHINE & CANNABINOID) (To be filled by a registered medical practitioner)
NEGATIFNEGATIVE
POSITIFPOSITIVE
Catatan/(Remark):
Anggota atas(Upper limb):
Biasa(Normal)
Anggota bawah(Lower limb):
(i)
(ii) Biasa(Normal)
Biasa(Normal)
Luar Biasa(Abnormal)
Luar Biasa(Abnormal)l
Luar Biasa(Abnormal)
(iii) Gaya berjalan (Gait):
SISTEM OTOTMUSCULOSKELETAL SYSTEM
(9)
G. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)CERTIFICATION BY A REGISTERED MEDICAL PRACTITIONER(To be filled by a registered medical practitioner)
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ……………......................……................……I hereby certify that I have examined …………………………………………………………………………..No. KP: …………………......................................... pada.......………………………… dan mendapati:I/C No.: ................................................................... on .......................................... and found that:
beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk berkhidmat; atauhe/she does not suffer from any medical problems and i certified fit for beliau menghidapi masalah kesihatan:he/she has medical problems:
Nama penyakit :.........................................................................................Name of illnessTahap penyakit: Ringan (mild)
Sederhana (moderate)Tidak Terkawal (uncontrol)
...................................
...................................
...................................
TandatanganSignature
NamaNameJawatanPosition
No. Pendaftaran MMCMMC Registration No.
Cop RasmiOfficial Stamp
Tarikh Date
: ____________________________________________________________
:
:
:
:
10
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________