KAFA JAKIM Ll4lO6BORANG'D'

BORANG PERMOHONAN JAWATAN GURU YKY A

O

NEGERI :

BAHAGIAN (A)

1. BUTIR.BUTIRPERIBADI

1. Nama:

Gambar

Arahan : 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke PejabatAgensi Yang Beftanggungjawab.

2. Sila sertakan bersama dokumen-dokumen berikut :

(a) Salinan Surat Beranak(b) Salinan Kad Pengenalan

,,,,(t) Salinan Sijil-sijil yang telah disahkan..c

2. No. KP (Lama): tl3. rarikh Lahir: [-Tl butan t]] tahun f-T-l-T-l 4. Tempat Lahir :

5. Umur: tI Tahun 6, Warganegara

7. Bangsa : a. l-l ruetayu b. l-l cina c. l-l lnoia

d. n Lain-lain (nyatakan):

a, l-l rah*in

Baru

o

8. Status Perkahwinan

9. Jumlah Tanggungan

b. [-l au;ang

fl-l orans

JJ

c. I Janda/Duda

-#

KAFA JAKIM 214106

Pekerjaan Sekarang

Nama dan AlamatMajikan :

72. Alamat Tetap :

13. Alamat SuratMenyurat :

L4. No Tel (R)No Tel (P)No Tel (Hp)

BAHAGIAN (B)

2. BUTIR.BUTIRSUAMI/ISTERI

1. NamaSuami/Isteri

Poskod Neoeri

Poskod Neqeri

Poskod Negeri

10.

11.

I

I

I

2.

3.

q

7,

No, KP (Lama): r-T_l r-T-rl_lBaru

Bangsa

d.

8.

9.

[] Lain-lain (nyatakan)

Pekerjaan Sekarang

Nama dan AlamatMajikan :

tlrarikh Lahir Il buran m rahun I-T-f-T-l 4. Tempat Lahir :

Umur m Tahun 6. Warganegara

: a. J-l uetayu b. I cina c. f] tnoia

34

-"3

KAFA JAKrM 314106BAHAGTAN (C)

3. KELULUSAN AKADEMIK

a. t_] sRP/PMR

Bahasa MelayuPendidikan Islam TerasPengajian Syariah IslamiahPengajian Al-Quran & Al-SunnahBahasa Arab KomunikasiBahasa Arab Tinggi

c. [] 4 Thanawi/STAM rahun[T-m_l

d. E Universiti rahun l-T-f-T-le. E Lain-lain (Nyatakan)

BAHAGIAN (D}

4, KEGUNAAN PEJABAT

a. I nmat layak/amat sesuai.

b. f] uyak/sesuai.

c. I fiOak layak/tidak sesuai.

rahun [I-f-T-lrahun t-T-l ]-lb. f sPM/MCE

i.ii.iii.iv.

vi.

Tandatangan

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Cop Rasmi labatan :

1.

2.

3.

Tarikh Terima Permohonan

Tarikh Temuduga

Keputusan

: hari I--Tl uutan [--T-l tahun T-f-T--f-]: hari T-T-l nutan l--T-l tanun [--T--[--T--l

t][]

Lulus

Gagal

35