· created date: 11/10/2015 8:30:39 am
TRANSCRIPT
INSTANSI PEMERINTAHPENGADILAN NEGERI MUAM ENIM
Le'nb.rke r untuk prmpinan
SIFAT RAfIASIA FORiTULn I-APORAiT HARTA KEKAyAAIII APARATUR SIPIL NEGARATAHUT{ 2015
1 Nama enskaD lllE lil?r4N ! !, M!, NPWP : 57 674 2015 016 0o
2 Nomo. KrP ! lt 1991_4.911999913 Je. s Kelamin Lakilakij tF1 pal to a'ri "'d." , 'z.or io-lii
o s'arl. P- r-{,n"- li.:.i:7 NLp 19Taa4142AA7A41AA1
s Panskat f14---.... lrura ianqsar 4 ran 15 .-.e Jabalan llSk-lq Molaiianssa l:s.P-1q10 Unrl Kerta , 89!Sa!tL?!.NeS9,ll4-uqrq E,nllr
- Ka.tor ! ?1.-!-.,ret!..4lr]I?! Y?!! r!!,l l 4 l4r?I!.q!r'nKode Pos
R im:h .Jalan Pramuka 3 [,!uara EnimKode Pos
12 No rerepon !91?193.9qC.q6
I, HARTA KEXAYAAN
I,1, HARTA TIDAK BERGFRAK {1ANAH DAN MNGUNAN) RP
I,2 HARTA EERGERAK (MOBIL IiOTOR DLL) HP
I,3, SURAT AERHARGA RP,
I.', UANG TUNAI, OEPOSITO G RO TABUNGAN DAN KAS LAINNYA RP
I,5, P1UTANG (BARAN6 UANC) RP _SUBTOTAL HARTA R9,
I,6, HUTANG I) . Ro_TOTAL HATTA KEKAYAAI'I RP
II, PENGHASILAIiI
II,1, PENGHASILAN DAR JAEATAN (PER TAHUN] RO
N.2. PENGHASILAN DAR PROFES1 I KEAHLIAN (PER TAHUN) RP
II,3, PENGHAS LAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAT]UN RP
II.', PENGHAS]LAN ]JARI HIBAH]LAINNYA RP _TOTAL PENGHASILA{ RP.
(41=(1+2+3)
II,5, PENGELL]ARAN(PERTANUN)
15 1 FENGELUARAN RUTLN {') RP ..5 2 PENGELUARAN LAINNYA ( ) Rp
-IOIAI PENGELUARAN {5) RP
PENGHASTLANBERSIH "o.E(4)-(s)
Mdrltr:Jraa"ilar2 "abdlwdLrJU'd..i!5'h'layaanApdrdl \p. Neg"'" i ,/'a aV
l *xast, , o,ou" oe-genda,a ?dnq / ,1| .;,,| /,'
' ,'//) /
t3T;T,I,T-
i-IiI,Ti iit
250 000.000 00
135 540 900 00
36 0m 000 00
Sayamenyatakanbahwa Laporan iiasriKekayaanAparaturSpi NegaraTLHKASN) in drbuatdengan data yang *benaFbe.arnya d.n daram keadaan
sadar
142047441401
2o
=
z
o
6
6dXP
E
z!iir
z3
T
g
i9ZaE
3
'z-eg;69*!zo4.
E
z
=
o
-.{
e
!P
9_EE
4
=-
z
=.
d
2
-.t
q
g
@
4.
d
='
o
Izo4'o-ot2
Itrz
m2oI
zo4.c
>z
=
z
-{
=
g
oE,
d
z
!
P3
3
:.a
;
@
d
d
5'e
35'
i
zoq
2o'2
6
>z
=g.;
>L-1 Vaa6>
=
z
z
z3
P
-{3
1
!l
a
E1.
3
43
a-
3
23
d
=.
e.d -.{
3
g
9t I3
:t2=
4
E3
n
=EI
z
l
aI*
6nPr
sz:
2o'o
i9g!g
d
3
-;a
*>4ilJI^z@tnalrr
x?zo2@
zoczz
>;9r,-{ !!;4a; rfl
ilxIi€
cF
2T
=
=
=9.
t
!
!a
'o13
c
i.IfEaE
P.
3
=FIt,a=
@
d
t!I9.
;
l,,,q
t!
E.
=
z
q=.
aL
o
o
€
-
tr
q
z
s6'
!=E€
c.-.{
g 4
xe
6
z
!
ts
:
g
3I
2
c
I
66x9Eo
I_g
z
n
Z
g
=
z
:l
t
x1
3
ai!
z
3:,
4vo
2
6
@
+
3a3Z
a
fiD=fdr
z3
I4
!t
g
-
Qd
=
I
o-.t
z"a
c-r,oo.-o
@
zo?o
!2z=
z
a
:r
;4
XPeD
z
th6!l
z3
7
I
ic9!q
J
-.1
z6)
=t
z
I
;o,.P
a
2
PL
3
tn
;
3
Yang beftanda tangan dibawah ini
SURAT PERNYATAAN
: ARIE FERDIAN S H , |71 H,
r3174061404780001
fatakanll4-04-1978
; llllc. Hakim
: Jalan Pramuka 3 MLrara Enrm
: 57.678 201 5-0'16.00
N ama
No KTP
Tempat/Tanggel Lahir
PangkaVJabatan
Alamat
fulenyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana iersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kei(ayaan Aparaiur Sipil l.,legara saya buat dengan sesurrggLlhnya dan sebenar-be arnya sesuai cielrgari
kewaliban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipll
Negara sebagaimana dramanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2002
lentang Kornisr Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi daj,' Undang-Undang Ncmcr 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, seda peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabiia dikemudian ha!'i ada haria kekayaan saya dan keiua!'ga saya yang menJadi ianggungan saya iidaksaya laporkan demi tanggung jawab moral saya sebr3gai Pegawai Aparatlr Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi
3 Apabila dikemudjan ha(i ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) hadakekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraluran lain yang beriaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupunpaksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
Muara Enim,05 Mei2015
142007041001