PERCUMA SPA.1 - PINDAAN 1/98

SABAH, MALAYSIA

PERMOHONAN JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN AWAM

NEGERI SABAH

*Isikan mengikut pilihan utama jika anda memohon lebih dari satu jawatan untuk dipertimbangkan. Borang ini boleh didapati dengan percuma dari Pejabat Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Negeri dan Pejabat-pejabat Daerah.

CALON-CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN JELAS DALAM SEMUA RUANG DI TIAP-TIAP HALAMAN INI MUNGKIN TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN

BACA ARAHAN-ARAHAN YANG BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Borang ini hendaklah diisi di dalam dua salinan oleh pemohon dengan tulisan tangannya sendiri. 2. Sebelum borang ini diisi, bacalah iklan jawatan itu dengan teliti, JANGAN memohon jika anda tidak mempunyai kelayakan seperti yang dikehendaki di dalam iklan. 3. Adalah menjadi kesalahan memberikan maklumat palsu di dalam borang ini dan jika sabit kesalahannya boleh dipenjara sehingga satu tahun atau denda atau kedua-duanya sekali. 4. Tuliskan "TIADA" di ruang yang tidak berkenaan. 5. Jangan isikan ruang yang bertulis "UNTUK KEGUNAAN PEJABAT".

*Nama Jawatan yang dipohon

Gred

No. Kenyataan

S.P.A

Tarikh Permohonan

Ditutup

Untuk kegunaan Pejabat

BAHAGIAN 1 1. Nama:

2. Nama-nama lain (jika ada) Nama dalam tulisan Cina (bagi yang keturunan Cina sahaja):

3. (i) Tarikh Lahir: .... (ii) Umur : .....

4. Tempat Kelahiran: ....

5. Nombor Kad Pengenalan: [Baru] ...........

6. Jantina (tandakan di dalam kotak yang berkenaan 7. KEWARGANEGARAAN: (a) Adakah anda seorang warganegara Malaysia? (i) Nombor Sijil Kewarganegaraan (jika ada). (b) Jika anda seorang warganegara Malaysia: (i) Adakah anda berasal dari Sabah? (ii) Adakah anda seorang Bumiputera? .... (iii) Nyatakan bangsa anda : ... (c) (i) Jika bukan berasal dari Sabah, adakah anda bermastautin tetap di Sabah? (ii) Adakah anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah?

Jika ada, sila nyatakan tarikh kebenaran dikeluarkan:

. * (Sila sertakan salinan Sijil Tinggal Tetap di Sabah yang disahkan)

8. DATA PERIBADI IBU BAPA : (i) Nama Bapa : ... Tarikh Lahir : ... Tempat Lahir : .. Suku Kaum : Kad Pengenalan : .. Warganegara : ... Adakah Bapa anda mampunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya yang disahkan Benar, (Jika ada) . (ii) Nama Ibu : ... Tarikh Lahir : .... Tempat Lahir : ... . Suku Kaum : ....... Kad Pengenalan : ........ Warganegara : .... Adakah Ibu anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya yang disahkan Benar, (Jika ada) ..

Lelaki

Perempuan

9. TARAF PERKELAMINAN (tandakan di dalam kotak yang berkenaan)

10. AGAMA (tandakan di dalam kotak yang berkenaan)

11. PENGETAHUAN BAHASA LISAN/BERTULIS (tandakan di dalam kotak yang berkenaan) Jika lain-lain, nyatakan bahasa-bahasa berkenaaan:

Bahasa .....

12. ALAMAT PERHUBUNGAN:

13. NOMBOR TELEFON: ..

Bujang B

Berkahwin K

Janda/Duda D

Balu B

Islam I

Kristian K

Buddha B

Hindu H

Lain-lain L

Isikan nombor 14, 15, 16 hanya apabila dikehendaki/berkenaan.

14. TINGGI: .. SM

15. BERAT BADAN: .. KG

16. UKURAN DADA: BIASA .... SM DIBESARKAN ...... SM

Bahasa Malaysia M

Bahasa Inggeris I

Bahasa Cina C

Lain-lain L

YA/TIDAK

ADA/TIDAK

LISAN BERTULIS

YA/TIDAK

YA/TIDAK

BAHAGIAN 2

Nama dan Alamat Sekolah (jika lebih dari 5 sekolah,

nyatakan nama 5 sekolah yang akhir)

Tarikh Bersekolah

Darjah/Tingkatan

Tertinggi yang tercapai

17. SEKOLAH YANG PERNAH DI MASUKI:

18. PEPERIKSAAN YANG DILULUSI:

SRP/LCE/SJC/PMR SPM/MCE/OSC

Tahun: Gred: Tahun: Gred:

Mata Pelajaran Gred

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris

Ilmu Hisab

Ilmu Hisab Tambahan

Ilmu Alam

Sejarah

Pengetahuan Agama

Lukisan

Rampaian Sains

Fizik

Kimia

Kajihayat

Kesusasteraan

STP/HSC/STPM

Tahun: Gred: Tahun: Gred:

Mata pelajaran Gred

Kertas Am

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris

Ekonomi

Ilmu Alam

Sejarah

Pengajian Islam

Ilmu Hisab

Ilmu Hisab Tulen

Ilmu Hisab Amali

Kimia

Kajihayat

19. UNIVERSITI/KOLEJ YANG PERNAH DIMASUKI:

Nama dan Alamat Universiti/Kolej

Sijil/Diploma/Ijazah diperolehi

Tahun Penganugerahan

Untuk kegunaan Pejabat

20. KEGIATAN TAMBAHAN:

Di Sekolah/Kolej/Universiti Di Luar Sekolah/Kolej/Universiti

Mata Pelajaran Gred

Dari Hingga

Mata Pelajaran Gred

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris

Ilmu Hisab

Ilmu Sains

Ilmu Alam

Tawarikh

Agama

Lukisan

Sains Rumah Tangga

Seni Perusahaan

* Potong perkataan "dengan lisan" sekiranya tidak lulus ujian lisan B.M.

lisan) * (dengan

BAHAGIAN 3

21. PENGALAMAN PEKERJAAN :

(a) Jawatan sekarang

(b) Perlantikan yang terdahulu (jika lebih daripada 3, nyatakan 3 jawatan yang akhir).

Nama Jawatan

Nama dan Alamat Majikan

Tarikh Perlantikan

Dari Hingga

22. SAYA PERNAH MEMOHON JAWATAN YANG DIIKLAN OLEH SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM (SPAN):

No. Notis SPAN dan Tarikh

Jawatan Jabatan Keputusan Permohonan

23. KEANGGOTAAN PROFESIONAL:

Nama Institusi

Tarikh Menjadi Ahli

Mutlak

Nombor Pendaftaran

Ahli

Untuk kegunaan Pejabat

24. MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU (catatkan hanya apabila dikehendaki): Sertakan Salinan Sijil yang disahkan Benar oleh pihak yang mengeluarkan.

Kebolehan Menaip Kebolehan Trengkas Lesen Memandu

Kederasan: i) Bertulis: p.s.m. ii) Bercetak: p.s.m.

Kecekapan (tandakan di dalam kotak yang berkenaan):

Permulaan P

Pertengahan I

Tinggi T

Bahasa Malaysia:

.. p.s.m.

Bahasa Inggeris:

p.s.m.

Nombor Lesen:

Tarikh diperolehi:

Kelas:

25. RUJUKAN : Berikan nama, alamat dan pekerjaan dua orang (selain daripada saudara mara) yang boleh memberi maklumat mengenai diri anda.

Jangan beri nama seseorang tanpa keizinannya

Nama: ......

Alamat: ........

Pekerjaan: ....

Telefon: .......

Nama: ......

Alamat: ....

Pekerjaan: ....

Telefon: ...

PENGAKUAN CALON Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah benar. Tarikh : .... 19 . Tandatangan : .

P.K. 0214 (L) - 99