JOHORVersi 6.0

(LPM/AM 18. Pin. 1/08) LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI

SEPTEMBER

/ 2015( Bulan ) ( Tahun )MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : NAJWA FARIZA BINTI MOHD ZAIN

No. Kad Pengenalan : 871103035438

Gred / Kategori : DG41[Kumpulan (*)] : P1T7Sektor / Bahagian / Unit / Pusat Peperiksaan :JB109 - SK KOMPLEKS UDA

Jawatan : Timb Ketua Pengawas UPSR-PPPS / SK KOMPLEKS UDA

Pendapatan (RM)No. Gaji : 20524485

Gaji : RM 2222.94

Elaun-Elaun : RM 800.00

JUMLAH : RM 3022.94

KenderaanJenis / Model : MYVI

No. Pendaftaran : AJM9461

Kuasa (c.c.) : 1300

Kelas Tuntutan : C

Alamat PejabatSK TAMAN IMPIAN EMASJLN IMPIAN EMAS 10,, 81300 JOHOR BAHRU, JOHORJarak dari Pejabat ke tempat Mesyuarat / Kursus/Pusat Peperiksaan : .......1..0....... km Jarak dari Pejabat ke Bilik Kebal: ......1..0...... km

No. Telefon : 075544214e-mail : noorzamanja@yahoo.com

Alamat RumahNO 19, TAMAN IMPIAN EMAS, JALAN IMPIAN EMAS12, 81300 JOHOR BAHRU, JOHORJarak dari rumah ke tempat Mesyuarat / Kursus/Pusat Peperiksaan : .......1..0....... km Jarak dari rumah ke Bilik Kebal: ......1..0...... km

No. Telefon Bimbit : 014-8282747

No. Akaun Nama Bank Alamat Bank0810729000058561BANK SIMPANAN NASIONAL SKUDAI

871103035438

NAJWA FARIZA BINTI MOHD ZAIN

MS 1/ 5KENYATAAN / TUNTUTAN

TarikhWaktuTujuan / TempatTeksi(RM)Jarak(km)

BertolakSampai

06/09/2015

07/09/2015

08/09/2015

09/09/2015

10/09/201507.30 am

07.30 am

07.00 am

07.00 am

07.00 am04.30 pm

04.00 pm

02.00 pm

10.00 am

05.00 amDari rumah ke SK Tasek Utara (10 KM) untuk menerima Taklimat Keselamatan, Pengurusan dan Pengendalian Peperiiksaan peringkat Zon dan balik ke rumah (10KM)

Dari rumah ke pusat peperiksaan SK Kompleks Uda

(10KM) untuk melawat pusat dan balik (10KM)

Dari rumah ke pusat peperiksaan SK Kompleks Uda

(10KM) untuk mengawas peperiksaan dan balik (10KM)

Dari rumah ke pusat peperiksaan SK Kompleks Uda

(10KM) untuk mengawas pepriksaan dan balik (10KM)

Dari rumah ke pusat peperiksaan SK Kompleks Uda

(10KM) untuk mengawas peperiksaan dan balik (10KM)

* SAYA MENGAKU DAN MENGESAHKAN BAHAWA TIADA TUNTUTAN PERJALANAN LAIN SELAPAS TARIKH DI ATAS BAGI BULAN BERKENAAN *

..

Tandatangan2020202020

871103035438

NAJWA FARIZA BINTI MOHD ZAIN

MS 2/ 5JOHOR

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Versi 6.0Bagi:

100

km. Catatan : 0

km telah digunakan dalam bulan yang sama (lampiran disertakan).

Bagi 500 km pertama : Bagi 501 km hingga 1000 km : Bagi 1001 km hingga 1700 km :

Bagi 1701 km dan seterusnya :

100000

km x km x km x

km x

50 sen/km : RM45 sen/km : RM40 sen/km : RM35 sen/km : RM

50.000.000.000.00100

km Jumlah RM

50.00TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAMTeksi[ ResitResit Tidak disertakan] :RM0.00

Bas[ ResitResit Tidak disertakan] :RM

Kereta Api [ Resit Resit Tidak disertakan ] : RM

Feri[ ResitResit Tidak disertakan] :RM

Lain-lain[ ResitResit Tidak disertakan] :RM

JumlahRM0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0xElaun Makan sebanyak RM45.00/hari :RM0.00

0xElaun Harian sebanyak RM22.50/hari :RM0.00

Jumlah RMTUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

0.000xBSH sebanyak RM220.00/hari :RM

[ ResitResit Tidak disertakan]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM0 x Elaun Lojing sebanyak RM

55.00

/hari : RMJumlah RM

0.000.00Tol [ Resit

Tempat Letak Kereta

Dobi [ Resit

Pos [ Resit

Telefon, Teleks, Faks

TUNTUTAN PELBAGAIResit Tidak disertakan Resit Tidak disertakan Resit Tidak disertakanResit Tidak disertakanResit Tidak disertakan

] : RM] : RM] : RM] : RM] : RM

0.00Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) : RM [ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ]

Jumlah RMJUMLAH TUNTUTAN RM

0.0050.00871103035438

NAJWA FARIZA BINTI MOHD ZAIN

MS 3/ 5

Jarak (Termasuk Teksi) 100

Jumlah 100871103035438

NAJWA FARIZA BINTI MOHD ZAIN

MS 4/ 5JOHOR PENGAKUAN Versi 6.0

Saya mengaku bahawa :(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dandibayar oleh saya;(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.Tarikh : 30/09/2015(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.Tarikh :(Tandatangan)(Nama)(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Versi 6.0Catatan :(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) - potong mana yang tidak berkenaan.871103035438

NAJWA FARIZA BINTI MOHD ZAIN

MS 5/ 5

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/

kursus .. km

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/

kursus .. km