BORANG PERMOHONAN TENAGA PENGGERAK PIMPIN SISWA 2013PUSAT PEMBANGUNAN KEUSAHAWANAN DAN SAHSIAH PELAJAR

BANGUNAN H21, KOMPLEKS CAHAYA, UNIVERSITI SAINS MALAYSIA,11800 MINDEN, PULAU PINANGTel : 04-657 9908 ext. 2299

(A) MAKLUMAT TENAGA PENGGERAK: PELAJAR/STAF

Nama :

No. K/P : No. Staf/Matrik :

Jantina : Lelaki Perempuan Umur :

No.H/P : No.Tel/samb :

Jawatan :

Jabatan/Pusat Pengajian :

Tahun Pengajian (pelajar sahaja) : CGPA terkini (pelajar sahaja):

Alamat semasa:

Alamat tetap :

Saiz Baju : S M L XL XXL Lain-lain (sila nyatakan)

Alamat e-mel :

Nama Bank :

No. Akaun Bank :

GAMBAR

(sila bulatkan yang berkenaan)

(B) MAKLUMAT KECEMASAN :

Nama :

No. K/P : Hubungan :

No. H/P : No. Telefon (R) :

Alamat Tetap :

(C)PENGLIBATAN:

Pernah terlibat sebagai tenaga penggerak PIMPIN Siswa : Ya Tidak

Jika ya, sila nyatakan tahun penglibatan : 2009 2010 2011 2012

Jika ya, sila nyatakan bidang tugas : ____________________________________________________

(D) BIDANG TUGAS YANG DIPOHON:

Jurulatih/Fasilitator Pembantu Urusetia

(E)PENGAKUAN PEMOHON:

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang saya nyatakan di atas adalah benar:

Tandatangan : ________________________________

Nama :

No. K/P :

Tarikh :

(F)PENGESAHAN DEKAN/KETUA JABATAN

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar:

Tandatangan : ________________________________

Cop Pengesahan : _____________________________

*Pelajar yang memohon sebagai tenaga penggerak hendaklah melampirkan salinan transkrip myCSD terkini.**Borang permohonan hendaklah dihantar ke pejabat PPKSP atau ke emel ppksp@usm.my

***Tarikh tutup permohonan adalah pada 17 Mei 2013.