vias biliares

5/21/2018 Vias Biliares

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Cncer de vescula y va biliar

Constituyen el 3 % de los

tumores gastrointestinales.

Son un grupo heterogneoIntegrado por:ColangiocarcinomasCa. de vescula

Ampulomas.

Ciruga:nica chance de cura (10%)La mayora son inoperables Suelen progresar post ciruga

5 aos de spervivencia: 5-10%


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La incidencia de los colan-

giocarcinomas intrahep-

ticos ( IHCCA) est en

aumento globalmente y

constituyen el segundo

tumor primario heptico

mas frecuente siendo mas

letales que los HCC


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Epidemiologa

Cncer de vescula

Rara en USA y Europa.

Mayor incidencia en Bolivia,Japn,

Chile y NOA.

Chile: primer causa de muerte

por cncer en mujeres

Colangiocarcinoma

Marcado aumento de la incidencia

en los ltimos 25 aos del IHCCA.

Mas frecuente en el sudeste asitico

Etiologa

Cncer de vescula

Litiasis vesicular.

Vescula en porcelana:10-25%

cncer de vescula.

Edad.

Sexo femenino.

Colangiocarcinoma

Colangitis esclerosante primaria.

Infecciones parasitarias

Edad

Sexo masculino

Alteraciones moleculares diferentes.Diferente respuesta a la quimioterpia:Los colangiocarcinomas tienen < tasa de respuesta y mas enfermedad establecon mayor sobrevida.


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Colangiocarcinoma: Factores deriesgo

Procesos inflamatorios: Colangitis esclerosante primaria(PSC):

Riesgo 160 veces mayor que la poblacin general

de desarrollar colangiocarcinomas. 10-13% desarrollan T. hepatobiliares.

Riesgo acumulativo anual de 1,5% por ao deenfermedad.

Edad menor al momento de presentacin. Peor pronstico porque son multifocales.

Gut 1996;38:610-615.Gastroenterol 2001;15:643-656.


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Histologa: Adenocarcinoma:91%

Papilar: 6% ( mejor pronstico. Menos invasivos).

Mucinosos: 5%

Carcinomas escamosos:2%

Otros:7%

Localizacin: 60% fondo.

30% cuerpo. 10% cuello.

Cncer de vescula


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Estadificacin Tumor primario (T)

T1. El tumor invade la lmina propia o capa muscular T1a. El tumor invade la lmina propia T1b. El tumor invade la capa muscular

T2. El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular; no hay extensinms all de la serosa ni adentro del hgado

T3. El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invadedirectamente el hgado u otro rgano adyacente

T4. El tumor invade el portal venoso principal o la arteria heptica oinvade mltiples rganos extrahepticos o estructuras

Ganglios linfticos regionales (N)

N1. Metstasis de ganglio linftico regional

Metstasis a distancia (M)

M1. Metstasis a distancia


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Estadificacin

Estadio 0: Tis, N0, M0

Estadio IA: T1, N0, M0

Estadio IB: T2, N0, M0

Estadio IIA: T3, N0, M0

Estadio IIB: T1-T3, N1, M0

Estadio III: T4, cualquier N, M0

Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1


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Estadio IA: (SV 5 aos: 90-100%)

T1A: T. Infiltra mucosa. Colecistectoma simple.

T1B: T. infiltra muscular. Colecistectoma condiseccin de ganglios hepticoduodenales.

En este estadio no se realiza tratamiento adyuvante.

Cncer de vescula: Tratamiento quirrgico


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Estadio IB:(SV 5 aos 70-90%)

Colecistectoma extendida(Reseccin en block de

vescula, segmentos IVB y V hepticos,linfadenectoma).

Tener en cuenta que con colecistectoma simple laSV 5 aos disminuye a 20-40%.

El compromiso ganglionar est presente en el 46 %de los casos de tumores T2.



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Estadio II y seleccionados III ( T4N0M0): Colecistectoma extendida puede mejorar los

resultados. SV a 5 aos en pacientes con N1: 45-63% con

ciruga extendida. La morbilidad de dicha ciruga vara de 5%-46% La mortalidad varia de 0%-21% segn las series.

Estadio IV: Paliacin.



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Tratamiento quirrgico:

T1a: Colecistectomasimple

T1b: Discutido: Colecistectoma simple85% SVG a 5 aos. N1: 15%

T2- T3: Colecistectomaextendida

T4: Paliacin(SVM: 2-4 meses)

Solo el 25% sern

resecables

a la presentacin


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Colangiocarcinoma


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Colangiocarcinomas: Histologa

Adenocarcinoma: 90% Nodular Esclerosante: Causa reaccin desmoplsica

que se evidencia como engrosamiento maldefinido sin masa dominante.

Papilares: Raros. Son de bajo grado.

< 5%: Carcinoma escamoso. Clulas pequeas. Linfomas.


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Colangiocarcinomas: Diagnstico.

Laboratorio: Rutina con hepatograma. Ca 19.9:

Pacientes con PSC: Ca 19.9 > 100 U/ml : Sensibilidad 89%, Especif. 86% Corte >129 U/ml: sensibilidad 78%, especif. 98,5%.

OJO!!En pacientes con colangitis hepatolitiasis

hay aumento de Ca 19.9 . El valor de corte del Ca 19.9 en pacientes sin PSC

es desconocido.

Dig.Dis.Sci 2005;50:1734-1740


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Ecografa: Permite descartar hepatolitiasis. El diagnstico de tumor de va biliar debe ser sospechado cuando va

biliar intraheptica esta dilatada y extraheptica no. TC helicoidal multicorte con cortes de 5 mm y contraste en tres

fases: Nos permite ver pncreas y parnquima heptico, as como tambin la

situacin de los vasos. No define bien la extensin del colangiocarcinoma.

Estudios invasivos: CPRE PCT: Permiten toma de muestra de bilis para citologa .30%

positivas. Combinacin de cepillado citolgico mas biopsia aumenta el rdito a un

40-70%. Citologa negativa no excluye malignidad. Permiten la colocacin de stent drenaje externo como tratamiento

paliativo en tumores irresecables.


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MRCP: Estudio de preferencia cuando se sospecha

colangiocarcinoma porque:

Es no invasivo. Permite evaluar:

Anatoma biliar y heptica.

Extensin del tumor y extensin del compromiso ductal.

Anormalidades hepticas. Presencia de MTS hepticas.

Compromiso hiliar vascular ( Con angioRMN).

Gut2002;51:vi1-vi9


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Nuevas tcnicas: Ecoendoscopa:

Permite realizar puncin-aspiracin con aguja fina.

En tumores hiliares se ha reportado exactitud del91%, sensibilidad de 89% y especificidad del100%. Riesgo: diseminacin. 1

Muestra ganglionar en enfermedad temprana para

evaluar posibilidades de transplante.2

PET: Discutido

1- Am J Gastroenterol2004;99:45.

2- Gastrointest Endosc2000;52:534-540


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Colang iocarc inoma: Tratam iento

Colangiocarcinomas hiliares: El manejo quirrgico es complejo usualmente requiere reseccin

en block de de al menos un lbulo heptico y el conducto biliarextraheptico y linfadenectoma periportal completa.

Solo 10-30% son resecables. Mortalidad operatoria: 8%. Sobrevida media: 20-30 meses. Sobrevida a 5 aos luego de reseccin: 20-30%:

Ciruga R0: 20-50% a 5 aos. Ciruga R1: 10%

Recurrencias: Local (mayor 60%) y luego en adenopatasretroperitoneales. Metstasis a distancia: 1/3 de los casos(pulmn y mediastino).

Mejor predicto r de so brevida: Margen q uirrgico negat ivo.


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Colang iocarc inoma: Tratam iento

Colangiocarcinoma Distales: Afecta conducto heptico comn y comunmente

involucra la porcin intrapancretica del conducto:Por ello requieren usualmentepancreaticoduodenectoma ceflica con reseccin delconducto biliar extraheptico hasta el nivel de laconfluencia.

Involucran menos frecuentemente a la vena porta.

Sobrevida media luego de reseccin: 20-33 meses.

Sobrevida a 5 aos: 14-50%.


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Colangiocarcinoma: Tratamiento

Tratamiento qu irrgico:

CC intraheptico:Hepatectoma (SV 20-43%)

CC hiliares: manejo quirrgico es

complejo.

Solo 10-30% son resecables.

SV 5 aos: Ciruga R0: 20-30%50%

Ciruga R1: 10%

CC distales: DPC ( SV 5 aos: 14-50%)

Tratamientos pal iat ivos :

Drenaje del rbol biliar.

Terapia fotodinmica. Mejora la SV comparada

con colocacin de stentsolamente.

Quimioterapia sistmica: Tasa de respuesta de

hasta un 30% pero decorta duracin

Solo el 20 % son

resecables

a la presentacin

80% de los pacientes.

Debemos trabajar en formainterdisciplinaria para poder

brindarlesmejor cal idad de vida


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Neoadyuvancia: Investigacional. Adyuvancia:

Radioterapia: Debido a que posteriormente a la ciruga, la recaida local es

la regla, la radioterapia ofrecera un beneficio terico. Lo mas frecuentemente usado es RT externa . NO HAY TRABAJOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS

SOBRE RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN LALITERATURA.

Pequeas series han demostrado sobrevida a 5 aos

significativamente mayor con aplicacin de RT externa enpacientes con margenes histolgicos positivos.( 33.9% vs13.5%) 1

Otras series han fallado en demostrar esos resultados con eluso de radioterapia adyuvante.

1-J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:581587



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Adyuvancia: Quimioterapia:

No ha demostrado marcado mejora en la sobrevida cuandose la administra tanto en pacientes resecados como no.

La mayora de los trabajos ( series de casos retrospectivosgeneralmente) usan 5-fu solo en combinacin con mtx,leucovorina, cisplatino mitomicina-c interfern alfa.

Quimioradioterapia:

No hay trabajos randomizados que la evalen. Sin embargo, al menos un trabajo retrospectivo de serie de

casos fallo en demostrar el beneficio de la misma cuando sela compar con RT sola. 1

1-Liver Transpl 2000;6:786794



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ESPAC-3 PLUS:


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Si bien constituyen patologas con diferente

comportamiento biolgico y, probablemente,

distintos blancos teraputicos; hasta la actualidad

los tratamientos sistmicos utilizados son los

mismos.


C d l bili


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Dificultades para la evaluacin del tratamiento: Patologa poco frecuente

Limitado inters de la industria farmacutica para

desarrollo de investigacin. Poblacin heterognea

Dificultad para confirmacin histolgica/ citolgica.

Enfermedad a menudo no medible por imgenes.

Marcada morbilidad: Pacientes aosos

Obstruccin va biliar sepsis.

Cncer de vescula y va biliar:

tratamiento de la enfermedad avanzada


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B. Glimelius et al.1991-1995:

Estudio fase III93 ptes con adenocarcinoma

quirrgicamente no curable de:

pncreas (N:53) va biliar (N:37).

QT( 5-fu + leucovorina + etopsido) vs BSC

2.5 vs 6 meses

Quimioterapia mejora la sobrevida comparada con que BSC

D.Dwary et al ( JCO oct 2010)

Estudio fase III. 99 pacientes.

Ca. Vescula solamente.

Compar:

BSC vs 5-fu vs Gemox

MS (meses)

BSC 4,5

5-fu 4,6

Gemox 9,5


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Opciones teraputicas

Gemcitabina

Fluoro-pirimidinas

Platinos

Estudios Fase II:TR: 17-64%TTP: 3,5-8,5 mesesS: 6- 15,4 meses

Estudios Fase II:TR: 10- 36%TTP: 3,7-9 mesesS: 5- 14 meses

Estudios Fase II:TR: 10-46%TTP: 4 -7 meses

S: 5- 18 meses Valle. ASCO GI 2010


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Opciones teraputicas

Gemcitabina

Fluoro-pirimidinas

Platinos

Estudios Fase III:

ABC- 02 Trial

Estudios Fase II:TR: 10- 36%TTP: 3,7-9 mesesS: 5- 14 meses

Estudios Fase II:TR: 10-46%TTP: 4 -7 meses

S: 5- 18 meses


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8,1 11,7 meses


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5 8 meses


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Blancos moleculares en Cncer de va biliar


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Blancos moleculares en Cncer de va biliar


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Conclusiones

Tumores poco frecuentes y de difcil manejo.

Eficacia de quimioterapia sistmica con cisplatino + gemcitabina del

estudio ABC-02 constituye esquema de referencia para ser usado en

primer lnea de tratamiento para enfermedad avanzada.

Varios blancos moleculares estn siendo estudiados.

Trabajar en forma interdisciplinaria y en grupos colaborativosnacionales e internacionales permitirn realizar estudios

con mayor poder estadstico y con ellomejorar las estrategias de tratamiento hasta ahora alcanzadas

vias biliares

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