CARD APPLICATION FORM / BORANG PERMOHONAN KADBranch/ Dept.:Ch/Br Code: Gift Code: Programme Code: AIP:

Introducer/ Agent’s Name:Introducer/ Agent ID:

Please complete all sections in block letters and tick (✓) in the appropriate boxes. Then mail it with enclosures (non-returnable) to /Sila lengkapkan semua bahagian dengan huruf besar dan tandakan (✓) di petak yang berkenaan. Kemudian poskan bersama lampiran (tidak dikembalikan) kepada

AmBank Islamic Berhad, Card Centre, P.O. Box 12925, 50792 Kuala Lumpur.

o

VISA In�nite Card-iAmBank SIGNATURE Priority Banking

World Mastercard-i(4th Line Embossing: PRIORITY BANKING)

Gender / Jantina: Male / Lelaki Female / Perempuan

Mr / Encik Miss / Cik Madam / Puan

Date of Birth / Tarikh Lahir:Day / Hari

Full Name (as in I.C./ Passport) / Nama Penuh (seperti dalam K.P./ Pasport):

Race/ Bangsa:

Nationality / Kewarganegaraan:

Old I.C. No. (if applicable) / No. K.P. Lama (jika ada):Place of Birth / Tempat Lahir:

CRIS/ CTOS/ CCRIS/ CARDPRO/ GP6-NIL

New I.C. No. / No. K.P. Baru:

Single / Bujang

Widowed / Balu/ Duda

Married / Berkahwin

Divorced / Bercerai

Marital Status / Status Perkahwinan:

No. of Dependents / Bilangan Tanggungan:Academic Quali�cation / Kelayakan Akademik:

Mother’s Name (this is compulsory for security purposes) /Nama ibu (ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

Name to appear on Card (not more than 19 characters) / Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

The name should be as close as possible to your full name / Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda.

Passport No. / No. Pasport:

Month / Bulan Year / Tahun

Bumiputra / Bumiputera Chinese / Cina Indian / India Others / Lain-lain

Others (specify) / Lain-lain (nyatakan):

Card Type / Jenis Kad

Minimum Annual Income /Pendapatan Tahunan Minimum RM120,000RM80,000RM48,000RM24,000

World Mastercard-i/VISA In�nite Card-i

By invitation only forAmBank SIGNATURE Priority Banking customers

AmBank SIGNATURE Priority BankingWorld Mastercard-i/ VISA In�nite Card-i

VISA Signature Card-iPlatinum Card-iGold Card-i

All �elds are mandatory to be �lled up to process your application. / Semua bahagian adalah wajib untuk diisi bagi urusan pemprosesan permohonan anda.

Please tick (✓) / Sila pilih (✓)Platinum Mastercard-i

Gold VISA Card-i

AmBank Islamic CARZAmBank Islamic VISA In�nite Card-i

AmBank Islamic World Mastercard-i

AmBank Islamic VISA Signature Card-i Platinum Mastercard-i

Gold Mastercard-i (Basic)

AmBank Islamic Al-Taslif

E-mail / E-mel:Postcode / Poskod:

Postcode / Poskod:Home Tel. No. / No. Tel. Rumah:

Home Tel. No. / No. Tel. Rumah:

Mobile Phone No. / No. Tel. Bimbit:

Years There /Tempoh Menetap:

Residence /Kediaman:

Family's / Keluarga

Own / Sendiri

Employer's / Majikan

Rented / Menyewa

Permanent Home Address (please do not provide P.O. box address) / Alamat Rumah Tetap (alamat peti surat tidak dibenarkan):

Present Home Address (please do not provide P.O. box address) / Alamat Rumah Sekarang (alamat peti surat tidak dibenarkan):

o RESIDENTIAL ADDRESS / ALAMAT KEDIAMAN

o ELIGIBILITY REQUIRED / KELAYAKAN DIPERLUKAN

o AmBank Islamic CREDIT CARD-i / KAD KREDIT-i AmBank Islamic

o YOUR PERSONAL DETAILS / BUTIR-BUTIR PERIBADI ANDA

Version: September 2017

o YOUR EMPLOYMENT / BUSINESS DETAILS / BUTIR-BUTIR PEKERJAAN / PERNIAGAAN ANDA

1

Occupation / Pekerjaan:

Preferred Time to Call for Veri�cation / Masa Pilihan untuk Memanggil untuk Pengesahan: am / pm

Annual Income / Gaji Tahunan: RMYears of Employment / Tempoh Bekerja:

Employment Type / Jenis Pekerjaan:Employed / PekerjaUnemployed / Menganggur

Self-Employed / Perniagaan Milik SendiriEmployed - Contract / Bekerja - Kontrak Retiree / Besara

E-mail / E-mel:

Nature of Business / Jenis Perniagaan:

Declaration on Debt Obligations / Pengisytiharan Obligasi HutangType of Financing / LoanJenis Pembiayaan / Pinjaman

Bank Financing / Loan AmountJumlah Pembiayaan /

Pinjaman

Instalment AmountJumlah Ansuran

1)Home Financing / LoanPembiayaan / Pinjaman Rumah 2)

1)Auto Financing PembiayaanKenderaan 2)

1)Personal Financing / Loan Pembiayaan / Pinjaman Peribadi 2)

1)Others / Lain-lain

2)

O�ce Tel. No. / No. Tel. Pejabat:

Ext No. / No. Smbgn:

Fax No. / No. Faks:

Previous Employment Details (if less than 2 years in present employment) /Butir-butir Pekerjaan Dahulu (jika bekerja kurang daripada 2 tahun dengan majikan sekarang)Name of Company / Nama Syarikat:

Position / Jawatan: Years of Employment / Tempoh Bekerja:

Department / Jabatan:

Name of Company / Nama Syarikat:

O�ce Address (please do not provide P.O. box address) / Alamat Pejabat (alamat peti surat tidak dibenarkan):

Postcode /Poskod:

Applicable for SIGNATURE Priority Banking Customers only / Untuk pelanggan SIGNATURE Priority Banking sahaja:

Minimum age / Umur minimum:• Principal applicant must be 21 years old and above /

Pemohon Kad Utama mestilah berumur 21 tahun ke atas.• Supplementary applicant must be 18 years old and above /

Pemohon Kad Tambahan mestilah berumur 18 tahun ke atas.

Applicant with income of RM24,000 p.a. to RM36,000 p.a. will be subjected to the following Credit Card-i Guidelines /Pemohon berpendapatan di antara RM24,000 hingga RM36,000 setahun adalah tertakluk pada Peraturan Kad Kredit-i berikut:• Cardholders are allowed to hold Cards from 2 Card issuers only / Pemegang Kad hanya dibenarkan memiliki Kad Kredit daripada 2 pengeluar Kad sahaja.• Card Limit – Not more than 2 times of gross monthly income / Had Kad – Tidak lebih daripada 2 kali pendapatan kasar bulanan.

Please tick (✔) one of the boxes below to indicate your agreement to allow your card account to exceed the assigned credit limit. Please note that any amount in excess of your assigned credit limit is provided at the Bank’s sole discretion and an Over Limit Fee would be imposed on any such amount.Sila tanda (✔) di salah satu kotak di bawah bagi menyatakan persetujuan untuk membenarkan akaun kad anda melebihi had kad kredit yang telah ditetapkan. Sila ambil perhatian bahawa mana-mana jumlah yang melebihi had kredit anda diberikan mengikut budi bicara mutlak pihak Bank dan Caj Lebihan Had akan dikenakan bagi amaun berkenaan.

Yes, I allow my Card account to exceed the assigned credit limit for an amount at the discretion of the Bank and agree to pay the applicable Over Limit Fee of 2% of the amount above the credit limit plus applicable GST 6% on fees charged or minimum RM53, whichever is higher.Ya, saya membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit bagi amaun yang ditentukan mengikut budi bicara pihak Bank dan bersetuju untuk membayar Caj Lebihan Had sebanyak 2% yang dikenakan ke atas jumlah melebihi kad kredit yang tertakluk kepada CBP 6% ke atas caj yang dikenakan atau minimum RM53, yang mana lebih tinggi.

No, I do not allow my Card account to exceed the assigned credit limit*.Tidak, saya tidak membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit yang ditetapkan*.* Not applicable for stand-in processing transactions and fees or management fee imposed by the Bank. Tidak diguna pakai kepada transaksi pemprosesan ‘stand-in’ dan yuran atau yuran pengurusan yang

dikenakan oleh Bank.

o OVER LIMIT FEE / YURAN LEBIHAN HAD

Nationality / Kewarganegaraan:

Relationship with Pricipal Cardholder / Hubungan dengan pemegang Kad Utama:

CRIS / CTOS / CARDPRO / GP6-NIL

Mother's Name (this is compulsory for security purposes) / Nama Ibu (ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

Name of Company/ Nama Syarikat:

O�ce Address (please do not provide P.O. box address)/ Alamat Pejabat (alamat peti surat tidak dibenarkan):

Home Tel. No. / No. Tel. Rumah:

Home Address (if di�erent from Principal Applicant’s) / Alamat Rumah (jika berbeza dengan Pemohon Utama):

E-mail / E-mel:Postcode / Poskod:

Postcode / Poskod:

Ext. No. / No. Smbgn.:

O�ce Tel. No. / No. Tel. Pejabat:

Mobile Phone No. / No. Tel. Bimbit:

Annual Income / Gaji Tahunan: RMOccupation / Pekerjaan:

Gender / Jantina: Male / LelakiFemale / Perempuan

Date of Birth /Tarikh Lahir: Day / Hari Month / Bulan Year

Marital Status / Status Perkahwinan:

Single / Bujang Married/ Berkahwin

Widowed / Balu / Duda Divorced / Bercerai

Miss / CikMr / Encik Madam / Puan Others (specify) / Lain-lain (nyatakan):

Race /Bangsa: Bumiputra / Bumiputera Chinese / Cina Indian / India Others / Lain-lain

Full Name (as in I.C. / Passport) / Nama Penuh (seperti dalam K.P. / Pasport):

Name to appear on Card (not more than 19 characters) / Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

The name should be as close as possible to your full name / Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Old I.C. No. (if applicable) / No. K.P. Lama (jika ada):

New I.C. No. / No. K.P. Baru:

Passport No. / No. Pasport:

o SUPPLEMENTARY CARD REQUEST / PERMOHONAN KAD TAMBAHAN

Relationship / Hubungan:

Name / Nama:

Yes, I would like to nominate a credit limit for this Supplementary Card application. /Ya, saya ingin mencadangkan had kredit untuk permohonan Kad Tambahan.

Credit Limit Amount / Amaun Had Kredit: RM ______________________

No, I do not wish to nominate. This Supplementary Card applicant will share my current credit limit. /Saya tidak ingin mencadangkan. Pemohon Kad Tambahan ini akan berkongsi had kredit semasa saya.

A yearly fee of RM12.72 is chargeable for hardcopy statement /Yuran tahunan RM12.72 akan dicaj untuk penghantaran salinan penyata tercetak

Statement Delivery to / Penghantaran Penyata ke

Present Home / Rumah Sekarang O�ce / Pejabat Billing Address / Penghantaran Penyata:Card Delivery / Penghantaran Kad:

View my e-statements via e-mail / Lihat e-penyata saya melalui e-melE-mail address / Alamat e-mel:

Hard copy statement to be delivered to my billing address /Salinan penyata dihantar ke alamat penghantaran penyata

E-mail / E-mel

Mail / Surat

Telephone / Telefon

Short Messaging System (SMS) / Multimedia Messaging System (MMS) / Sistem Pesanan Ringkas (SMS) / Sistem Pesanan Multimedia (MMS)

Present Home / Rumah Sekarang O�ce / Pejabat

I understand that the Bank will send notifications on card related matters including but not limited to card activation, transaction SMS alert, TAC for internet transactions as and when deemed necessary to the handphone numbers provided on the Principal and Supplementary card detail section. Should I have made changes to my contact numbers, I will inform the Bank by ways of calling the contact centre at 03-2178 8888 / Saya faham bahawa Bank akan menghantar pemberitahuan termasuk tetapi tidak terhad kepada pengaktifan kad, amaran transaksi SMS, TAC untuk transaksi internet dan apabila difikirkan perlu ke nombor telefon bimbit yang diberikan pada seksyen detail kad Kad Utama dan Kad Tambahan. Sekiranya terdapat perubahan kepada nombor telefon saya, saya akan memaklumkan kepada Bank dengan cara menghubungi pusat hubungan di 03-2178 8888.

I wish to be kept informed of the latest updates on Credit Card bene�ts and privileges via (you may select more than 1 option) / Saya ingin mendapatkan maklumat terkini mengenai manfaat dan keistimewaan Kad Kredit melalui (anda boleh memilih lebih daripada 1 pilihan):

Card to be delivered to Relationship Manager: (For Ambank SIGNATURE Priority Banking Customers only) / Kad di hantar kepada Relationship Manager: (Untuk pelanggan Ambank SIGNATURE Priority Banking sahaja) Branch / Cawangan:

Note /Nota:There will be no hardcopy statement issued to you should you choose to view your statement via e-statement. If you are an existing AmBank Islamic Cardholder, all your Card statements will be converted to an e-statement and e-mailed to you on your respective monthly Statement date to the above stated e-mail address.Sila maklum bahawa salinan penyata tidak akan diberikan kepada anda sekiranya anda memilih untuk meneliti penyata melalui e-penyata. Untuk Pemegang Kad AmBank Islamic sedia ada, semua penyata Kad akan ditukarkan kepada e-penyata dan dihantar menerusi e-mel pada tarikh Penyata bulanan yang ditetapkan ke alamat e-mel yang dinyatakan di atas.

Occupation / Pekerjaan:

Full Name (as in I.C. / Passport) / Nama Penuh (seperti dalam K.P. / Pasport):

Name of Company (if any) / Nama Syarikat (jika ada):

Mobile Phone No. /No. Tel. Bimbit:

O�ce Tel. No. /No. Tel. Pejabat: Ext No. / No. Smbgn:

Reminder: In either of the above instances, the total combined credit limit cannot exceed the Principal Cardholder’s current approved credit limit. If no nomination is made speci�cally, the Supplementary Card will share the Principal Card’s credit limit. / Peringatan: Di dalam mana-mana situasi di atas, jumlah gabungan had kredit tidak boleh melebihi had kredit semasa Pemegang Kad Utama yang diluluskan. Jika tiada cadangan dibuat, Kad Tambahan akan berkongsi had kredit Kad Utama.

Mobile Phone No. /No. Tel. Bimbit:O�ce Tel. No. /No. Tel. Pejabat:

Home Tel. No. /No. Tel. Rumah:

Ext No. / No. Smbgn:

o NOMINATION OF CREDIT LIMIT / CADANGAN HAD KREDIT

o PRINCIPAL CARDHOLDER SPOUSE'S DETAILS / BUTIR-BUTIR PASANGAN PEMEGANG KAD UTAMA

o COMMUNICATION CHANNEL / SALURAN KOMUNIKASI

o CARD / STATEMENT DELIVERY / PENGHANTARAN KAD / PENYATA

o YOUR PERSONAL REFERENCE (relative / friend not living with you) / RUJUKAN PERIBADI ANDA (saudara / rakan yang tinggal berasingan)

2

Upon approval, please proceed with the settlement of my outstanding balance with the following �nancial institution(s) and/or card issuer(s) subject to my available/ approved credit limit and to debit the amount settled from my AmBank Islamic Credit Card-i Account.Bila permohonan diluluskan, sila laksanakan penjelasan baki tertunggak saya dengan institusi kewangan dan/atau pengeluar kad berikut tertakluk kepada had kredit saya yang sedia ada/ diluluskan dan debitkan jumlah penjelasan tersebut daripada Had Tambahan Akaun Kad Kredit-i AmBank Islamic saya.

Notes / Nota:• The minimum amount for the Balance Transfer shall be RM4,000 and maximum amount shall not

exceed RM30,000 per Cardholder. Approval is subject to Cardholder’s available credit limit.Jumlah minimum untuk Pindahan Baki adalah RM4,000 dan jumlah maksimum tidak melebihi RM30,000 bagi setiap Pemegang Kad. Kelulusan tertakluk kepada had kredit Pemegang Kad yang sedia ada.

• The Bank shall at its sole discretion approve the Balance Transfer at the highest card type or Bank’s choice.Bank akan mengikut budi bicara mutlaknya meluluskan Pindahan Baki pada jenis kad tertinggi atau pilihan Bank.

I con�rm that I have read, understood and agree to abide and be bound by the Terms & Conditions of the Balance Transfer, which is available at www.ambank.com.mySaya mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju untuk mematuhi dan terikat dengan Terma & Syarat Pindahan Baki, yang boleh didapati di www.ambank.com.my

I wish to apply for AmBank Islamic 0% Balance Transfer for 12 months. (Applicable to New-to-Bank customer)Saya ingin memohon Pindahan Baki 0% AmBank Islamic untuk 12 bulan. (Sah untuk pelanggan Baharu kepada Bank)

Declaration on Debt Obligations / Pengisytiharan Obligasi Hutang

Name of Card Issuer/ BankNama Pengeluar Kad/ Bank

1)

2)

3)

Total / Jumlah (RM)

Charge/ Credit Card Account No.No. Akaun Caj/ Kad Kredit

AmountAmaun (RM)

O 0% BALANCE TRANSFER / PINDAHAN BAKI 0%

Note: (a) The following are definitions under the Islamic Financial Services Act 2013 read together with Bank Negara Malaysia’s Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties: Officer includes any

director, secretary or employee of the corporation. Close Relatives mean those family members who may be expected to influence or be influenced by that individual, as well as dependents of the individual. This includes spouse and dependents of the spouse, child (including step children and adopted children) and spouse of the child, parent and brother or sister, and their spouses. Director means director of the bank, whether as an executive director or otherwise, and whether or not receiving compensation, and his close relatives. This includes alternate directors where permitted by the bank. Controlling Shareholder controls more than 50% of the voting rights, holds more than 50% of the issued share capital directly or indirectly (exclude preference shares), controls the composition of the board of directors, has the power to appoint and/or remove all or a majority of the board of directors, control controlling shareholder of the bank, or is a person in accordance with whose directions or institutions, a director of the bank or its holding company are accustomed to act. Executive Officer a person who is a member of management having authority and responsibility for planning, directing and/or controlling the activities of the bank (other than in the capacity as a director), whether or not the officer has an official title, or is entitled to salary or other compensation. Examples of such officers include, but are not limited to, the chief executive officer, chief operating officer or members of business and policy-making committees. Credit Officer a person responsible for or has the authority to appraise and/or approve credit transactions or review the status of existing credit transactions, either as a member of a committee (e.g. Credit Investment Committee) or individually, and his close relatives.

(b) AmBank Group means AMMB Holdings Berhad and/or its subsidiaries.

Perhatian:(a) Definisi yang berikut di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dibaca bersama dengan Garis Panduan Bank Negara Malaysia mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Berkaitan: pegawai termasuk mana-mana pengarah,

setiausaha atau pekerja perbadanan itu. Saudara terdekat bermakna ahli-ahli keluarga yang mungkin dijangka mempengaruhi atau dipengaruhi oleh individu itu, dan juga tanggungan individu. Ini termasuk pasangan dan tanggungan suami atau isteri, anak (termasuk anak tiri dan anak angkat) dan isteri kepada kanak-kanak, ibu bapa dan saudara lelaki atau perempuan, dan isteri-isteri mereka. Pengarah bermakna pengarah bank, sama ada sebagai pengarah eksekutif atau sebaliknya, dan sama ada atau tidak menerima pampasan, dan saudara beliau. Ini termasuk pengarah ganti di mana dibenarkan oleh bank. Pemegang saham yang mengawal lebih daripada 50% hak mengundi, memegang lebih daripada 50% daripada modal saham terbitan langsung atau tidak langsung (tidak termasuk saham keutamaan), mengawal komposisi lembaga pengarah, mempunyai kuasa untuk melantik dan/atau mengeluarkan semua atau majoriti lembaga pengarah, kawalan pemegang saham yang mengawal bank itu, atau seseorang yang mengikut arahan atau institusi, pengarah bank atau syarikat pegangannya lazimnya bertindak. Pegawai Eksekutif seseorang yang menjadi anggota pengurusan yang mempunyai kuasa dan tanggungjawab untuk merancang, mengarah dan/atau mengawal aktiviti-aktiviti bank (selain daripada dalam kapasiti sebagai pengarah), sama ada atau tidak pegawai itu mempunyai gelaran rasmi, atau berhak mendapat gaji atau pampasan lain. Contoh pegawai itu termasuk, tetapi tidak terhad kepada, ketua pegawai eksekutif, ketua pegawai operasi atau ahli-ahli perniagaan dan jawatankuasa membuat dasar. Pegawai Kredit orang yang bertanggungjawab atau mempunyai kuasa untuk menilai dan/atau meluluskan urus niaga kredit atau mengkaji semula kedudukan urus niaga kredit sedia ada, sama ada sebagai ahli jawatankuasa (mis Jawatankuasa Pelaburan Kredit) atau secara individu, dan saudara beliau.

(b) Kumpulan AmBank bermakna AMMB Holdings Berhad dan/atau anak-anak syarikatnya.

AmBank Group and its business partners may, from time to time, offer products, promotions and services that may be of interest to you. Say ‘YES’ to great offers and promotions from AmBank Group and its business partners!Kumpulan AmBank dan rakan-rakan perniagaannya mungkin, dari semasa ke semasa, menawarkan produk, promosi dan perkhidmatan yang mungkin menarik minat anda. Katakan “YA” untuk tawaran dan promosi hebat daripada Kumpulan AmBank dan rakan-rakan perniagaannya!

No, not at this point of time.Tidak, buat masa ini.

Yes, I/we would like to receive marketing promotions from AmBank Group and its business partners.Ya, saya/kami ingin menerima bahan pemasaran daripada Kumpulan AmBank dan rakan-rakan perniagaannya.

Should you decide later that you no longer wish to receive any marketing promotions from AmBank Group and its business partners, all you have to do is notify us by calling 03-2178 8888 or emailing customercare@ambankgroup.comSekiranya anda mengubah fikiran selepas ini dan tidak lagi ingin menerima bahan pemasaran daripada Kumpulan AmBank dan rakan-rakan perniagaannya, anda hanya perlu memaklumkan kepada kami dengan menghubungi kami melalui 03-2178 8888 atau e-mel customercare@ambankgroup.com

I/We, hereby declare that I/we have read and understood the Privacy Notice of AmBank Group which is made available at AmBank/ AmBank Islamic branches and website, and give my/our consent for AmBank Group to process my/our personal data for the intended usage as stated under the Privacy Notice. I/We, hereby, also confirm that this declaration will prevail over any previous declarations made by me/us.Saya/kami, dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah membaca and memahami Notis Privasi Kumpulan AmBank yang terdapat di cawangan dan laman web AmBank/ AmBank Islamic, dan membenarkan Kumpulan AmBank untuk memproses data peribadi saya/kami bagi kegunaan seperti yang dinyatakan di dalam Notis Privasi tersebut. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa pengakuan ini mengatasi sebarang pengakuan terdahulu yang dibuat oleh saya/kami.

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that / Dengan ini, saya mengesahkan bahawa:

I am a close relative to any: i) Officer; (ii) Director; (iii) Controlling shareholder; (iv) Executive officer; (v) Credit officer of AmBank group. Neither of the persons listed below nor their close relatives have stood as guarantor for any credit facilities to me by the AmBank Group. I am connected to the following persons who may be deemed to be Connected Parties under the IFSA 2013Saya adalah saudara terdekat kepada mana-mana: i) Pegawai; ii) Pengarah; iii) Pemegang Saham Berkuasa; iv) Pegawai eksekutif; v) Pegawai kredit di dalam Kumpulan AmBank. Individu yang disenaraikan di bawah atau saudara-mara mereka telah menjadi penjamin bagi apa-apa kemudahan kredit kepada saya oleh Kumpulan AmBank. Saya berhubung dengan orang yang berikut yang boleh disifatkan sebagai Pihak Berkaitan di bawah IFSA 2013:

I am a staff of the AmBank Group / Saya adalah kakitangan Kumpulan AmBank;

I am connected to the following persons / Saya mempunyai hubungan dengan individu tersebut:

1) Yes / Ya No / Tidak

2) Yes / Ya No / Tidak

Relationship / Hubungan Acted As Guarantor / Bertindak sebagai PenjaminI.C. No. / No. K.P.Name / Nama

o CARDHOLDER’S DECLARATION / PENGISYTIHARAN PEMEGANG KAD

3

o CARDHOLDER’S DECLARATION (Cont’) / PENGISYTIHARAN PEMEGANG KAD (Samb’)

Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa saya/kami: a) Saya/Kami mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan oleh saya/kami adalah benar dan saya/kami tidak

menyembunyikan dan/atau meninggalkan apa-apa maklumat. Jika ada mana-mana maklumat yang diberikan oleh saya/kami adalah tidak tepat atau mengelirukan atau berubah-ubah, samada sebelum permohonan ini diluluskan ataupun masih dalam pertimbangan, saya/kami akan memaklumkan mengenai perubahan maklumat tersebut kepada pihak Bank dengan segera.

b) Telah menerima, membaca dan memahami isi kandungan lembaran maklumat produk. c) Dengan ini menerima bahawa tawaran kad kredit Bank dan kelulusan permohonan kad kredit-i saya/kami adalah

tertakluk kepada badan- badan kawal selia yang berwibawa. d) Memahami bahawa pihak Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau menolak permohonan ini seperti

mana yang dianggap wajar oleh pihak Bank tanpa memberi sebarang sebab. Borang permohonan ini dan semua dokumen sokongan yang dikemukakan kepada Bank hendaklah menjadi harta mutlak pihak Bank dan pihak Bank berhak untuk mengekalkan yang sama mengikut undang-undang, peraturan dan/atau polisi dalaman Bank, tidak kira sama ada permohonan saya/kami diluluskan atau ditolak oleh pihak Bank.

e) Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran saya/kami kepada Bank untuk berkongsi apa-apa maklumat saya/kami dengan mana-mana pihak ketiga termasuk bank lain dan agensi laporan kredit di Malaysia yang didaftarkan di bawah Akta Agensi Pelaporan Kredit 2009, Biro Penipuan dan/atau pangkalan data perkongsian maklumat lain untuk tujuan mengesan dan/atau menyiasat dan/atau mencegah penipuan dan saya/kami tidak akan menjadikan pihak Bank dan/atau pihak ketiga tersebut bertanggungjawab terhadap sebarang kehilangan atau kerosakan yang timbul daripada perkongsian maklumat saya/kami tersebut dan/atau pemprosesan daripadanya. Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa saya/kami telah mendapat kebenaran daripada pihak ketiga/pihak yang disebut dalam borang permohonan ini untuk saya/kami mendedahkan maklumatnya/maklumat mereka kepada Bank dan bagi Bank untuk menggunakan dan/atau memproses dan/atau berkongsi maklumatnya/ maklumat mereka untuk tujuan yang dinyatakan di dalam ini.

f) Memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mengesahkan kenyataan ini dengan mana mana sumber termasuk Ketua Pengarah Jabatan Hasil Dalam Negeri dan dengan apa-apa jua kaedah yang difikirkan sesuai oleh pihak Bank.

g) Mengesahkan bahawa saya/kami akan tertakluk pada syarat-syarat dan peraturan perjanjian penggunaan Kad-i AmBank Islamic Berhad Mastercard/ Visa. Saya/Kami bersetuju dengan syarat-syarat dan peraturan di dalam perjanjian pemegang Kad AmBank Islamic Berhad termasuk sebarang pindaan pada masa hadapan.

h) Bersetuju bahawa Pemegang Kad Utama hendaklah bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan obligasi Pemegang Kad Utama serta Pemegang (Pemegang-Pemegang) Kad Tambahan. Walaubagaimanapun, Pemegang Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan obligasinya sendiri.

i) Mengesahkan bahawa mana-mana Kad Kredit yang dikeluarkan kepada saya/kami, termasuk Kad Tambahan yang dikeluarkan dibawah akaun saya/kami, tidak boleh digunakan oleh saya/kami untuk atau berhubungan dengan mana-mana aktiviti atau tujuan yang menyalahi undang-undang (termasuk dan tidak terhad kepada perjudian secara ‘online’), sama ada secara keseluruhan atau sebahagian daripadanya.

j) Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa salinan borang permohonan yang telah disempurnakan ini yang diterima oleh Bank akan dianggap sebagai bukti muktamad mengenai permohonan saya/kami di sini. Saya/Kami akan mengemukakan borang permohonan yang asal yang telah disempurnakan kepada Bank apabila diberi notis atau diminta oleh Bank.

k) Mengetahui dan memahami sepenuhnya definisi dan skop Urus Niaga Pihak Berkaitan di bawah Seksyen 57 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 ('IFSA') seperti yang dinyatakan dalam muka surat 3 dan saya/kami sedar bahawa saya/kami boleh disabitkan atas kesalahan dan/atau dikenakan dengan denda/penalti di bawah mana-mana undang-undang dan/atau peraturan sekiranya apa-apa perisytiharan yang terkandung di sini kemudiannya didapati adalah palsu dan tidak benar.

l) Saya/Kami berjanji untuk memaklumkan kepada pihak Bank jika saya/kami dan penjamin saya/kami dan/ahli keluarga terdekat kami/saya (ibu bapa, suami atau isteri dan anak-anak) adalah berkaitan dengan mana-mana pekerja pada masa kini atau masa hadapan Bank atau pengarah Bank.

I/We hereby declare that I/we:

a) Declare that all the information given by me/us as at the date of this declaration is true and I/we have not withheld and/ or omitted any material fact. If any information given by me us subsequently becomes inaccurate or misleading or changes in anyway (whether material or not), whether before this application is approved or whilst the financing is subsisting, I/we undertake to promptly notify the Bank of such changes.

b) Have received, read and understood the contents of the product disclosure sheet.

c) Hereby accept that the Bank’s credit card-i offer and approval of my/our credit card application is subject to the competent regulatory bodies.

d) Understand that the Bank reserves the absolute right to approve or decline this application as the Bank deems fit without assigning any reason thereto. This application form and all supporting documents submitted to the Bank shall be the sole property of the Bank and the Bank is entitled to retain the same in accordance with any applicable law, regulation and/or the Bank’s internal policies, irrespective of whether my/our application is approved or rejected by the Bank.

e) I/We hereby provide my/our consent to the Bank to share any of my/our information with any third parties including other banks and credit reporting agencies in Malaysia registered under the Credit Reporting Agencies Act 2009, Fraud Bureau and/or other information-sharing database for the purpose of detecting and/or investigating and/or preventing fraud and I/we shall not hold the Bank and/or such third parties liable for any loss or damage arising from such sharing of my/our information and/or the processing thereof. I/We hereby confirm that I/we have obtained the consent of the third party/parties referred to in this application form for me/us to disclose his/her/their information to the Bank and for the Bank to use and/or process and/or share his/her/their information for the purposes stated herein.

f) Hereby authorize the Bank to verify information from whatever source inclusive of the Director General of the Inland Revenue Department and by whatever means that the Bank may consider appropriate.

g) Confirm that I/We will be subjected to the rules and regulations governing the use of the AmBank Islamic Berhad, Mastercard/ Visa Card-i. I/We agree to be bound by the Terms and Conditions specified in the AmBank Islamic Berhad Cardholder Agreement and including all future amendments thereto.

h) Further agree that the Principal Cardholder shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardholder as well as those of the Supplementary Cardholder(s). The Supplementary Cardholder however shall only be responsible for his own liabilities and obligations.

i) Further confirm that any credit card issued to me/us, including supplementary cards issued under my/our account, shall not be used by me/us for or in connection with any unlawful activity or purpose (including, without limitation online gambling), whether in whole or in part.

j) I/We hereby agree that the copy of this duly executed application form received by the Bank shall be deemed as conclusive evidence of my/our application herein. I/We shall produce the original of this duly executed application form to the Bank upon notice or request by the Bank.

k) Am/are aware of and fully understand the definition and scope of a Connected Parties Transaction under Section 57 of the Islamic Financial Services Act 2013 (‘IFSA’) as stated in page 3 and am/are aware that I/we may be convicted of an offence and/or be imposed with a fine/penalty under any applicable law and/or regulation in the event any declaration herein is subsequently found to be false and untrue.

l) I/We hereby undertake to inform the Bank if I/we and my/our guarantor(s) and my/our immediate family members (parents, spouses and children) are related to any present or future employee(s) of the Bank or the director(s) of the Bank.

By signing below, I/we confirm that (1) I/we have read, understand and agree to abide by the declaration overleaf; (2) My/Our fixed income is RM24,000 p.a or more; (3) My/Our signature below constitute a request for an AmBank Islamic Mastercard-i if I/we already have an AmBank Islamic VISA Card-i or vice versa, if applicable; (4) constitute a request for a Gold/ Platinum/ Signature Card if I/we do not qualify for Platinum/ Signature/ World/ Infinite Card.Dengan tandatangan di bawah, saya/kami mengesahkan bahawa (1) saya/kami telah membaca dan memahami terma dan syarat yang dicetak di halaman sebelah dan bersetuju terikat dengannya; (2) Gaji tetap saya/ kami ialah RM24,000 setahun atau lebih; (3) Tandatangan di bawah merupakan permohonan untuk Kad Mastercard AmBank Islamic jika saya/kami telah memiliki Kad VISA dengan AmBank Islamic atau sebaliknya, jika berkenaan. (4) Merupakan permohonan untuk Kad Emas/ Platinum/ Signature jika saya/kami tidak layak untuk memohon Kad Platinum/ Signature/ World/ Infinite.

The provision of this application form does not constitute approval by the Bank and the Bank reserves the right to reject any application without disclosing or providing any reason whatsoever.Kandungan di dalam borang permohonan ini tidak menjamin kelulusan oleh pihak Bank dan pihak Bank berhak untuk menolak mana-mana permohonan tanpa mengemukakan atau memberi sebarang sebab.

Signature of Principal Cardholder / Tandatangan Pemegang Kad Utama

Date / Tarikh:

Signature of Supplementary Cardholder / Tandatangan Pemegang Kad Tambahan

Date/ Tarikh:Day / Hari Month / Bulan Year / TahunDay / Hari Month / Bulan Year / Tahun

4

o PLEASE SIGN HERE / SILA TANDATANGAN DI SINI

✓ Compulsory / Wajib# Any of the documents listed / Sebarang dokumen yang tersenarai* Combination of documents / Kombinasi dokumen

Note / Perhatian:Salaried non MNC’s – (salary slip and bank statement) or latest EPF statement (minimum 6 months). ** Commission earner submission – (6 months salary slip or 6 months commission statement) and latest

6 months crediting bank statement or latest BE form) /Pekerja bergaji non-MNCs – (slip gaji dengan penyata bank) atau penyata EPF terkini (minima 6 bulan). ** Pendapatan Komisen Pekerja – (6 bulan slip gaji atau 6 bulan penyata komisen) dan (6 bulan penyata bank pengkredit atau Borang BE terkini).

No.

1

2

3

45

6

Document Required / Dokumen Diperlukan

Copy of MyKad (front and back) /Salinan MyKad (depan dan belakang)

Salary Slip/ Commission Statement / Slip Gaji/ Penyata Komisen**

Bank Statement(latest) / Penyata Bank (terkini)

EPF Statement / Penyata KWSP (terkini)Form 9, 24, 49 or Business Registration Certificate /Borang 9, 24, 49 atau Sijil Pendaftaran PerniagaanLatest Form B/ BE (with validated receipt of payment to LHDN) /Borang B/ BE Terkini ( dengan resit sah pembayaran kepada LHDN)

MNC✓#

1 month / 1 bulan#

1 month / 1 bulan#

Non-MNC✓*

1 month / 1 bulan*

1 month / 1 bulan#

GovtSelf Employed /Bekerja Sendiri

✓#

1 month / 1 bulan#

1 month / 1 bulan

#6 months / 6 bulan

✓

✓

6 months / 6 bulan

#

Commission Earner /Pendapatan Komisen

✓

*

#

Salaried / Bergaji