BORANG PERMOHONAN KENAIKAN PANGKAT/PELANTIKAN KE GRED LEBIH TINGGI

JAWATAN AKADEMIK UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

Panduan kepada Pemohon

1. Borang ini hendaklah diisi oleh pemohon sendiri dengan lengkap dan jelas menggunakan pen berdakwat hitam sahaja.

2. Penyediaan dokumen dalam Bahasa Inggeris diperlukan bagi permohonan ke Profesor Madya / Profesor.

3. Sila sediakan dokumen sokongan dalam bentuk soft copy (4 keping CD), Salinan dalam bentuk hard copy diperlukan sebanyak satu (1) salinan sahaja.

4. Sila kemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Pejabat Pendaftar melalui Dekan Fakulti.

JAWATAN YANG DIPOHON : _______________________________________

BIDANG PENGKHUSUSAN : _______________________________________

_______________________________________

BAHAGIAN I : DIISI OLEH PEMOHON

A) MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama penuh : ___________________________________________________

2. No. K/P : ___________________________________________________

3. No. staf : ___________________________________________________

4. Fakulti : ___________________________________________________

5. Tel. : (Pej.) : __________________ (H/p) : _____________________

6. Jawatan sekarang : _____________________ 7. Gred: _____________________

UTHM/PP/UKPS-12/2014(BM)-Pin/1

Gambar TerkiniUkuranPasport

(dimestikan)

1

B) PENGADILDua (2) orang pengadil luar yang boleh dihubungi dan memberi penilaian dari segi

kesesuaian pemohon untuk dinaikkan pangkat (jika ada).

1. Nama : …………….……….….……………

…………………………………………………

2. Kelayakan Akademik : ……….….…………

………………………………………………….

3. Jawatan Terkini : ……………..….…………

………………………………………………….

4. Alamat surat menyurat: …..….……………

…………………………….……………………

5. No. Tel : ……………………………………...

6. Pengkhususan : …………….….……………

…………….….…………………………………

1. Nama : …………….……….….……………

…………………………………………………

2. Kelayakan Akademik : ……….….…………

………………………………………………….

3. Jawatan Terkini : ……………..….…………

………………………………………………….

4. Alamat surat menyurat: …..….……………

…………………………….……………………

5. No. Tel : ……………………………………...

6. Pengkhususan : …………….….……………

…………….….…………………………………

C) PENGAKUANSaya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan adalah benar.

Tandatangan : ………………………… Tarikh : …………………………….

BAHAGIAN II : PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan disepanjang pengetahuan saya, semua maklumat yang diberikan

dan dokumen yang disertakan adalah benar. Ulasan lain (jika ada) :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan dan Cop Dekan : ………………………

Tarikh : …………………………………..

2