SURUHANJAYAPERKHIDMATANAIRNEGARAPERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS DAN PINDAAN MAKLUMATAPPLICATION FOR CLASS LICENSE REGISTRATION NOTICE

‐  SILA TANDAKAN (/) PADA RUANG BERKENAAN/ PLEASE TICK (/) WHICHEVER RELEVANT ‐*  POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN/ DELETE WHICHEVER IS INAPPLICABLE(A) JENIS PERMOHONAN /TYPE OF APPLICATION

PENDAFTARAN BARU PEMBAHARUAN PINDAAN MAKLUMAT PENDAFTARANNEW REGISTRATION RENEWAL REGISTRATION AMENDMENT OF REGISTRATION PARTICULARS

NO. PENDAFTARAN (PEMBAHARUAN SAHAJA)/REGISTRATION NO. (RENEWAL ONLY)

(B) JENIS LESEN/ TYPE OF LICENSEKEMUDAHAN/ FACILITY (FL) PERKHIDMATAN/ SERVICE (SL)

(C) MAKLUMAT SISTEM/ INFORMATION ON THE SYSTEM

LENGKAPKAN BORANG SPAN 1A  UNTUK LEBIH DARI 1 SISTEM/FILL UP  SPAN1A FORM FOR MORE THAN 1 SYSTEM

BEKALAN AIR/ WATER SUPPLY PEMBETUNGAN/SEWERAGE 

‐ JENIS SISTEM/ TYPE OF SYSTEM  ‐ JENIS SISTEM*/ TYPE OF SYSTEM 

‐MEKANIKAL/ TANGKI IMHOFF/LAGUN PENGUDARAAN/KOLAM OKSIDASI/ 

‐LAIN‐LAIN :

‐TAHUN DILULUSKAN: ‐Sebelum 1 Februari 2007 ‐TAHUN DILULUSKAN: ‐Sistem Pengolahan Kumbahan BaruYEAR APPROVED ‐Selepas 1 Februari 2007 YEAR APPROVED ‐Selepas Januari 1999

‐Sebelum Januari 2000

‐TAHUN BEROPERASI ‐TAHUN BEROPERASIYEAR COMMENCED OPERATIONS YEAR COMMENCED OPERATIONS

‐KAPASITI/ CAPACITY  ‐KAPASITI/ CAPACITY 

‐JUMLAH PEMATUHAN KEPADA PIAWAIAN STANDARD AAPPROVAL PLANT COMPLY WITH STANDARD B

‐NO KOORDINAT GPS/GPS COORDINATE NO

POSKOD/ POSTCODE NEGERI/STATE

(D) MAKLUMAT PEMOHON/ PARTICULARS OF APPLICANT

POSKOD/ POSTCODE NEGERI/STATE

NO. TELEFON/TELEPHONE NO  (BIMBIT)/(MOBILE)

SALURAN KOMUNIKASI SURAT E‐MEL KAUNTER FAKS (FAKS)/(FAX)PREFERRED COMMUNICATION CHANNEL LETTER EMAIL COUNTER FAX

E‐MEL/ E‐MAIL

(E) PENGESAHAN PEMOHON/APPLICANT'S CONFIRMATION (F) UNTUK KEGUNAAN SPAN SAHAJA/ FOR SPAN USE ONLY

COP TARIKH TERIMA

I CONFIRM THE ABOVE INFORMATION AND DOCUMENTS ARE CORRECT #

NOTA

TARIKH PERMOHONANDATE OF APPLICATION#  Adalah diingatkan bahawa pemohon adalah tertakluk kepada  S.130 Akta 655 di mana tindakan boleh diambil sekiranya maklumat diberi adalah palsu atau mengelirukan/ Please be reminded that applicant is subject to S.130 Act 655 where action can be taken if information provided is  false or misleading   

TANDATANGAN PEMOHON DAN COP RASMI SYARIKATAPPLICANT'S SIGNATURE AND OFFICIAL COMPANY STAMP

SPAN 1

SAYA MENGAKU DAN MENGESAHKAN SEMUA MAKLUMAT DAN DOKUMEN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR #

ALAMAT SURAT‐MENYURAT/ CORRESPONDENCE ADDRESS

‐ALAMAT  LOJI/  PLANT ADDRESS

‐UNIT UKURAN/MEASUREMENT UNIT (MLD/ GALLON/ LAIN‐LAIN)

‐UNIT UKURAN/MEASUREMENT UNIT (PE/ LAIN‐LAIN)

SURUHANJAYAPERKHIDMATANAIRNEGARAPANDUAN MENGISI BORANG SPAN 1 BAGI PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS DAN PINDAAN MAKLUMAT

I

II

III

(A) JENIS PERMOHONAN

(B) JENIS LESEN - Jenis Lesen Kemudahan (FL) - sekiranya pemohon merupakan pemilik sistem bekalan air atau sistem pembetungan persendirian- Jenis Lesen Perkhidmatan (SL)- sekiranya pemohon merupakan pengendali sistem bekalan air atau sistem pembetungan persendirian- Pemohon boleh menandakan (/) pada kedua-dua jenis lesen sekiranya pemohon merupakan pemilik dan pengendali sistem- Pemilik sistem adalah merujuk kepada pemilik/pemajak tanah berdasarkan rekod ketuanpunyaan tanah atau lain-lain dokumen

(C) MAKLUMAT SISTEM

(D) MAKLUMAT PEMOHON

(E) PENGESAHAN PEMOHONPemohon dikehendaki menurunkan tandatangan berserta cop rasmi syarikat bersama tarikh permohonan

IV Permohonan hendaklah disertakan dengan dokumen sokongan yang lengkap (sila rujuk senarai semak)

Dokumen-dokumen sokongan yang diperlukan mengikut jenis permohonan adalah seperti berikut:Baru Pembaharuan

Bil DokumenFL SL FL SL FL SL FL SL

1 Borang SPAN 1 - Butiran Permohonan (1 salinan) √ √ √ √ * * * *

Borang SPAN 2 - Laporan kualiti air/efluen (1 salinan):-Laporan kualiti air terawat mematuhi standard kualiti minimum KKM √ √ × × √ √ × ×Laporan kualiti efluen mematuhi undang-undang alam sekitar^ × × √ √ × × √ √

2 Borang D - 2 salinan √ √ √ √ √ √ √ √3 Dokumen pengenalan pemohon (syarikat/milik tunggal/perkongsian/individu/lain-lain √ √ √ √ * * * *

4 Surat lantikan/ salinan perjanjian lantikan kontraktor untuk mengendalikan sistem √ √ √ √ √ √ √ √5 Dokumen pemilikan - geran tanah/cukai tanah atau dokumen rekod ketuanpunyaan √ × √ × * × * ×

6(i) Sistem Dibina Selepas Akta 655 Berkuatkuasa a) Sistem Bekalan Air Persendirian - Surat kelulusan daripada Suruhanjaya √ √ × × * * * *

b) Sistem Pembetungan Persendirian - Surat Pengesahan Siap Kerja × × √ √ * * * *

6(ii) Sistem Dibina Sebelum Akta 655 BerkuatkuasaPerakuan Siap & Pematuhan (CCC)/Sijil Layak Menduduki (CF)/Surat Pengesahan Siap Kerja (COC) √ √ √ √ * * * *

7 Akuan Berkanun - Borang SPAN 3 jika tiada dokumen seperti no 6 (i) & 6 (ii) √ √ √ √ * * * *

8 Surat permohonan/ kelulusan ambilan air mentah daripada kerajaan negeri/ daerah √ √ × × √ √ × ×9 Salinan sijil KRT yang masih sah dan diiktiraf NIOSH/MWA × × × √ × × × √11 Salinan notis pendaftaran yang terdahulu × × × × √ √ √ √

Nota:BA - Sistem Bekalan Air, P - Sistem Pembetungan, FL - Lesen Kemudahan, SL - Lesen Perkhidmatan* Dokumen sokongan diperlukan sekiranya terdapat sebarang perubahan atau tidak pernah dikemukakan kepada SPAN^ Stesen pam dikecualikan

V Untuk permohonan pindaan maklumat, pemohon dikehendaki mengisi Borang SPAN 1 dan mengemukakan dokumen sokongan termasuksurat sumpah (jika perlu) bagi permohonan pindaan maklumat yang hendak dibuat untuk dipertimbangkan oleh pihak SPAN

VI

Lengkapkan dengan maklumat merujuk dokumen kelulusan pembinaan sistem bekalan air atau sistem pembetungan seperti surat perakuan pematuhan(LOC), certificate of completion & compliance (CCC)/ certificate of fitness (CF), surat kelulusan atau lain-lain dokumen

Lengkapkan dengan maklumat sebagaimana di dalam dokumen pengenalan pemohon seperti kad pengenalan atau dokumen pendaftaran denganSuruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) atau dokumen perakuan pendaftaran yang relevan

Pemohon dinasihatkan membaca dengan teliti arahan-arahan di dalam Garis Panduan Permohonan Notis Pendaftaran Lesen Kelas sebelum mengisi borang

Borang ini hendaklah dilengkapkan dengan menggunakan PEN DAKWAT HITAM dan ditulis menggunakan HURUF BESAR.

Berikut adalah panduan borang bagi bahagian-bahagian utama di dalam borang permohonan (SPAN 1) iaitu:

Tandakan (/) jenis permohonan yang berkenaan. Permohonan pembaharuan hendaklah dibuat sekurang-kurangnya dua (2) bulan sebelum tarikh luput pendaftaran lesen kelas. Seksyen 20(1)(4) Akta 655 memperuntukkan bahawa seseorang yang melanggar seksyen 20(1) iaitu tidak memiliki lesen kelas, melakukan satu kesalahan dan boleh apabila disabitkan, didenda tidak melebihi RM200,000 atau dipenjarakan selama tidak melebihi 2 tahun atau kedua-duanya

BA P BA P

Adalah diingatkan bahawa pemohon adalah tertakluk kepada S.130 Akta 655 di mana tindakan boleh diambil sekiranya maklumat diberi adalah palsu ataumengelirukan

SURUHANJAYAPERKHIDMATANAIRNEGARAMAKLUMAT SISTEM BEKALAN AIR/PEMBETUNGANINFORMATION OF THE WATER SUPPLY/SEWERAGE SYSTEM

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

‐ALAMAT  LOJI/   PLANT ADDRESSSISTEM 

PEMBETUNGAN (STANDARD A/B)

SPAN 1A

‐ JENIS SISTEM/ TYPE OF SYSTEM  ‐KAPASITI/ CAPACITY 

‐TAHUN DILULUSKAN/YEAR 

APPROVED

‐TAHUN BEROPERASI/YEAR 

COMMENCED OPERATIONS

SPAN 2LAPORAN KUALITI AIR TERAWAT DAN / ATAU LAPORAN KUALITI EFLUENPERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS

A) SISTEM BEKALAN AIR PERSENDIRIAN - LAPORAN KUALITI AIR TERAWATNo. Test Parameter Keputusan pematuhan1. Baki Klorin2. pH3. Aluminium4. Kekeruhan5. E.Coli

B) NDIRIAN - LAPORAN KUALITI EFLUEN

TEM/LOJI MEMATUHI STANDARD A BAN / PADA RUANG BERKENAAN)

OJI DILULUSKAN/ DIBINA

No. Parameter Keputusan pematuhan1. BOD2. COD3. Pepejal Terampai4. Minyak Dan Gris5. Nitrogen Ammonia (Badan Air Yang Terkepung)6. Nitrogen Ammonia (Sungai)7. Nitrogen Nitrat (Badan Air Yang Terkepung)8. Fosforus (Badan Air Yang Terkepung)

C) PENGESAHAN PEMOHON

Nama :Jawatan :Cop Syarikat :

Tarikh :

D) UNTUK KEGUNAAN SPAN SAHAJAUlasan Bahagian Teknikal

Tandatangan & cop pegawai :

Tarikh:

Saya/Kami* dengan ini mengakui dan mengesahkan bahawa laporan kualiti air terawat/ laporan kualitiefluen yang dikepilkan bersama-sama borang yang diberikan oleh saya/kami* ini adalah benar, tepat danlengkap (Perakuan oleh pengarah atau pengurusan kanan pemohon)

Permohonan hendaklah mengepilkan bersama laporan kualiti air dan kualiti efluen yang dikeluarkan makmalyang diiktiraf dan laporan hendaklah merujuk kepada laporan terkini /tidak melebihi 6 bulan dari tarikh kelulusanlesen kelas. Borang SPAN 2 dan laporan hendaklah dikemukakan setiap 6 bulan setelah pendaftaran notis lesenkelas diluluskan sepertimana dinyatakan dalam syarat lesen kelas.

Laporan kualiti efluen adalah tidak terpakai bagi sistem pembetungan persendirian yang baru siap dibinaberdasarkan kelulusan Perancangan, Reka Bentuk dan Pembinaan (Planning Design Construction - PDC 8)yang dikeluarkan oleh Agensi Perakuan SPAN

Sistem pembetungan diluluskan sebelum Jan 2009, keperluan parameter 7&8 tidak tersenarai di bawah Peraturan Kualiti Alam Sekeliling (Kumbahan) 2009

Saya/Kami* I/We (nama dalam huruf besar/ name in capital letters )

K.P. no/ no. paspot secara persendirian / selaku wakil* bagi :Indentity card no/ passport no. personally/ on behalf of:

(syarikat, pertubuhan, institusi atau perniagaan/company, agency, institution or business)

beralamat di having an address at

(syarikat, pertubuhan, institusi atau perniagaan/ name of the company, agency, institution or business )

dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa:do solemnly and sincerely declare that-

SPAN 3

AKUAN BERKANUN

STATUTORY DECLARATION

PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS

APPLICATION FOR CLASS LICENSE REGISTRATION NOTICE

sistem bekalan air persendirian / sistem pembetungan persendirian* saya/kami* adalah

mematuhi spesifikasi dan kehendak yang dinyatakan dalam Akta atau perundangan

subsidiarinya atau diluluskan oleh pihak berkuasa, Suruhanjaya atau orang berkelayakan

Subscribed and solemnly declared by the abovenamed

di/ at Di hadapan saya

pada/this haribulan/day of , 20 Before me

* Potong mana yang tidak berkenaan* Delete whichever is inapplicable

(Signature of Sessions Court Judge,

Magistrate or Commssioner of Oaths)

subsidiarinya atau diluluskan oleh pihak berkuasa, Suruhanjaya atau orang berkelayakan the private water treatment system/ private sewerage system* complies with the specifications and requirements stipulated in the

Act or its subsidiary legislation or is approved by relevant authorities, Commission or qualified person

Saya/Kami* membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas

adalah benar, serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 I/We* make this solemn declaration conscientiously believing the same to be true and by virtue of the provisions of the Statutory

Declarations Act 1960

(Tandatangan Hakim Mahkamah

Sesyen, Majistret atau Pesuruhjaya

Sumpah)

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas

                   SENARAI SEMAK PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS 

NAMA SYARIKAT:JENIS LESEN:PERMOHONAN: BARU / PEMBAHARUAN

SENARAI SEMAK PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS

NO SENARAI DOKUMEN ( / )1 Borang SPAN 1 – Butiran Permohonan (1 salinan)

Borang SPAN 2 - Laporan kualiti air/efluen (1 salinan)2 Borang D- Notis pendaftaran lesen kelas (lengkap ditandatangani pengurus

kanan serta cop rasmi – (2 salinan)3 Dokumen pengenalan pemohon (sila rujuk keperluan mengikut kategori

pemohon)a) Syarikat - Borang 9 perakuan perbadanan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) dan Borang 13 SSM (jika ada pertukaran)b) Milik Tunggal/ Perkongsian – Borang D pendaftaran perniagaan SSMc) Individu – kad pengenalan atau passportd) Lain-lain (sila nyatakan jenis organisasi) – mengikut dokumen pendaftaran yang relevan

4 Surat lantikan atau salinan perjanjian lantikan kontraktor untuk mengendalikan sistem persendirian (terpakai sekiranya pemohon tidak mengendalikan sistem sendiri)

5 Dokumen pemilikan untuk permohonan lesen kemudahan(Geran tanah/cukai tanah atau dokumen rekod ketuanpunyaan)

6(i) Sistem Dibina Selepas Akta 655 Berkuatkuasaa) Sistem Bekalan Air PersendirianSurat kelulusan daripada Suruhanjayab) Sistem Pembetungan PersendirianSurat Pengesahan Siap Kerja (LOC) yang dikeluarkan oleh JPP/AgensiPerakuan

6(ii) Sistem Dibina Sebelum Akta 655 BerkuatkuasaPerakuan Siap dan Pematuhan (CCC)/ Sijil Layak Menduduki (CF)/ SuratPengesahan Siap Kerja (LOC) yang dikeluarkan JPP

7 Sekiranya tidak dapat mengemukakan dokumen seperti no 6, silakemukakan Akuan berkanun bahawa sistem telah mematuhi spesifikasi dankehendak di bawah Akta dan perundangan subsidiari sepertimana format didalam Borang SPAN 3

8 Permohonan Sistem Bekalan Aira) Surat permohonan/surat kelulusan ambilan air mentah daripada kerajaan negeri/ daerahb) Laporan kualiti air terawat mematuhi standard kualiti minimum KKM

9 Permohonan Sistem Pembetungana) Salinan sijil memasuki Kursus Ruang Terkurung (KRT) yang masih sah dan diiktiraf oleh NIOSH atau MWAb) Laporan kualiti efluen mematuhi undang-undang alam sekitar (Tidak perlu dikemukakan dalam permohonan awal bagi sistem pembetungan persendirian yang baru siap dibina. Kelulusan diberikan berdasarkan kelulusan Perancangan, Reka Bentuk dan Pembinaan(Planning Design Construction - PDC 8) yang dikeluarkan oleh AgensiPerakuan SPAN. Laporan kualiti efluen hendaklah dikemukakan 6 bulan daritarikh kelulusan)

Nota: SPAN berhak meminta dokumen sokongan tambahan lain yang tidak tersenarai di atas bagi mempertimbangkan permohonan pendaftaranSila rujuk panduan senarai dokumen mengikut jenis lesen sepertimana dinyatakan di dalam item IV di dalam PANDUAN MENGISI BORANG SPAN 1 BAGI PERMOHONAN PENDAFTARAN

 

JADUAL KELIMA 

(subperaturan 23(1)/subregulation 23(1)) 

BORANG D/FORM D 

AKTAINDUSTRIPERKHIDMATANAIR2006WATER SERVICES INDUSTRY ACT 2006

 

PERATURAN‐PERATURAN INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR 

(PELESENAN) 2007 

WATER SERVICES INDUSTRY (LICENSING) REGULATIONS 2007  

NOTIS PENDAFTARAN BAGI LESEN KELAS 

REGISTRATIONNOTICEFORCLASSLICENCE 

ASAL         ORIGINAL    No. Siri:     Serial No.:  1.  Lesen Kelas No.      Class Licence No.    (a)  lesen kemudahan    facilities licence  

(i) sistem bekalan air persendirian       Private water supply system 

(ii) sistem pembetungan persendirian private sewerage system 

 

  

(b)  lesen perkhidmatan  

  service licence  

(i) pengagihan air dan rawatan air     water distribution and water treatment   

(ii) perkhidmatan pembetungan sewerage services 

 

Tanda ( / ) jika terpakai Tick ( / ) where applicable  2.  (a)   Nama Pemohon  :                   Name of applicant             (b)   Status di sisi undang‐undang:  Legal status of applicant: [ ] Syarikat Company [ ] Individu Individual [ ] Badan Berkanun Statutory bodies * Sila nyatakan dan sediakan maklumat dalam lampiran. * Please specify and provide particulars in the appendix.

(c) Alamat: Address No. Telefon:

Telephone No.: No. Faks: Fax No.: Alamat E-mel: E-mail address:

 

  

3.  Prihalan terperinci kemudahan/perkhidmatan yang hendak dimiliki/disediakan atau dikendalikan oleh pemohon dan lokasi kemudahan itu. 

  Detailed description of the facilities/services to be owned/provided or operated by the applicant and location of the facilities. 

 

 

4.  Lokasi kemudahan/perkhidmatan yang hendak dimiliki/disediakan atau dikendalikan oleh pemohon. 

  Location of the facilities/services to be owned/provided or operated by the applicant.  

 

5.  Bukti bahawa:   Evidence that:  

(a) kemudahan  yang  hendak  dikendalikan mematuhi  spesifikasi‐spesifikasi  dan  kehendak‐kehendak  yang  dinyatakan  di bawah Akta  atau  perundangan  subsidiari Akta  atau  yang diluluskan oleh Suruhanjaya; the facilities to be operated complies with the specifications and requirements stipulated in the Act or its subsidiary legislation or is approved by the Commission; 

 

(b) pemohon memiliki kelayakan yang perlu seperti yang ditentukan oleh Suruhanjaya untuk mengendalikan kemudahan atau untuk menyediakan perkhidmatan; dan the applicant possesses the necessary qualification as specified by the Commission to operate the facilities or to provide the services; and 

 

(c) Pemohon  telah  mendapat  atau  memohon  bagi  kelulusan  yang  diperlukan  daripada Kerajaan Negeri untuk mengambil air dari alur air, the applicant has obtained or applied for the requisite approvals from the State Government to abstract water from the watercourse, 

 

adalah perlu di lampirkan. is to be appended. 

  

 

 

6. Saya/Kami, ................................................................................. pemohon, mengaku dan mengesahkan mengikut Akta Akuan Berkanun 1960

bahawa semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini dan dalam lampiran yang dikepilkan adalah benar dan tepat.

*I/We,........................................................................................................the applicant, declare and confirm in accordance with the Statutory Declarations Act 1960 that all the information given in this application in the attached appendixes are true and accurate.

Tarikh: Date: Ditandatangani oleh:....................................................) Signed by Untuk dan bagi pihak..................................................) For and on behalf of Tarikh: Diendors dengan meterai oleh: Date: ......................................................... Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara Catatan: 

Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi untuk menyediakan maklumat-maklumat, sila kepilkan lampiran. Sebarang lampiran perlu diparap oleh penandatangan permohonan ini. Note: 

If the space provided is insufficient to provide the particulars, please attach appendixes. Any appendix should be initialed by the signatory to this application.