dr. Yussi Winarto

Praktek Umum

Simo Mulyo Baru Gg. 1B no. 20 Surabaya

Kepada Yth :

…………………………………

…………………………………

Bersama ini saya kirimkan penderita :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan saya tetapkan :

Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :

Diagnose awal :

Untuk selanjutnya mohon konsul / pemeriksaan / perawatan lebih lanjut kepada

penderita.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Surabaya,………………………

(……….…………………..)

dr. Yussi Winarto

Praktek Umum

Simo Mulyo Baru Gg. 1B no. 20 Surabaya

Kepada Yth :

…………………………………

…………………………………

Bersama ini saya kirimkan penderita :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan saya tetapkan :

Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :

Diagnose awal :

Untuk selanjutnya mohon konsul / pemeriksaan / perawatan lebih lanjut kepada

penderita.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Surabaya,……………………

(…………………………..)