Pekanbaru,

Pekanbaru, . Februari 2014Kepada Yth,

Bapak Rektor Universitas Riau

di Tempat

Hal: Permohonan Ulang Memilih Kelompok . UKT UNRI 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: ..NIM: ..Jurusan: ..Fakultas: ..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bisa menetapkan Saya sebagai penerima Uang Kuliah Tunggal (UKT) kelompok . Rp. . karena Saya tergolong Mahasiswa yang orang tua tidak mampu. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb :1. Pekerjaan Orang Tua (Keterangan RT/RW)2. Penghasilan Kotor Orang Tua (Keterangan RT/RW)

3. Foto Copy Kartu Keluarga4. Foto Copy Kwitansi Pembayaran PBB5. Foto Copy Tagihan Listrik

Selanjutnya Saya bersedia di Verifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan. Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

MengetahuiPekanbaru, . Februari 2014Orang Tua Mahasiswa,Hormat Saya,

NIM.SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: .

No. Pendaftaran: .

Program Studi: .

Fakultas: .

Alamat: .

Disebut: .Anak dari :

Nama: .

Pekerjaan: .

NIP: .

Unit Kerja: .

Alamat: .

Jumlah Tanggungan: .adalah merupakan calon peserta penerima Kelompok . Uang Kuliah Tunggal (UKT) Universitas Riau. Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang saya lampirkan pada surat permohonan sudah sesuai dengan kriteria yang ditetapkan, dan apabila data yang saya berikan tidak benar dengan yang sesungguhnya Saya bersedia dibatalkan/dikeluarkan sebagai Mahasiswa Universitas Riau.Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui

Pekanbaru, . Februari 2014Orang Tua Mahasiswa,Hormat Saya,

NIM.