8/18/2019 Surat Permohonan Pengajuan

http://slidepdf.com/reader/full/surat-permohonan-pengajuan 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS …………………. JALAN ……………………………………

KODE POS ........

Nomor : 440 / / 42 / 2014

Lampiran :

Perihal : Permohonan perpanjangan kerja sama

Yth. Kepala BPJS Kesehatan a!ang Ban"ar Lamp#ng

$i

Ban"ar Lamp#ng

$engan hormat%

Seh#!#ngan akan !erakhirn&a perjanjian kerja sama pela&anan kesehatan

antara BPJS Kesehatan "engan ' Nama (K)P * pa"a tanggal +1 $esem!er 2014%

maka "engan ini sa&a men&atakan !ah,a ' Nama (K)P * !erse"ia #nt#k

melanj#tkan perjanjian kerja sama kem!ali "engan BPJS Kesehatan.

Berik#t sa&a lampirkan s&arat-s&arat &ang "i!#t#hkan: '"iisi ses#ai "a tarhe klist*

-

-

$emikian s#rat permohonan ini sa&a !#at "engan harapan !apak/i!# pimpinan

BPJS Kesehatan "apat mempertim!angkann&a.

Ban"arLamp#ng% .............................................. 2014

Kepala/Pimpinan ' Nama (K)P *

' Nama *

N P '#nt#k p#skesmas*