Surabaya, 3 November 2014

Kepada :

Yth Bpk Pimpinan Cabang

Bank Rakyat Indonesia

Surabaya Kaliasin

Jl. Basuki Rachmat 138

Surabaya Kaliasin

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat:

Pemegang Rekening BRI No.:

Dengan ijin memberi kuasa khusus kepada :

PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero ) Tbk Kantor Cabang Surabaya Kaliasin

Untuk mendebet rekening kami tersebut diatas sebesar Rp.

()

Untuk disetorkan Tunai.

Demikian permohonan dari kami, atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

()