7/24/2019 Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Kemristek

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KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYAFAKULTAS ILMU ADMINISTRASIJl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-553737, 56814, 558226 !a" : +62-341-558227#$$p:%%&ia.'(.a).id *-ail: &ia'(.a).id

SURAT KETERANGANNomor : /UN10.3/KM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakukta !"mu #dminitrai Uni$erita %rawi&a'aMa"ang( menerangkan bahwa :

1. N a m a : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

2. N!M. : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

3. *em+at / *angga" ,ahir : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

-. Faku"ta : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

5. rogram tudi : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

. emeter : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

. *ahun #kademik : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

#nak dari :

1. Nama orang tua : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

2. eker&aan : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

3. N!. /N. / N. : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

-. angkat / o"ongan / 4abatan : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

5. !ntani / eruahaan : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

bahwa anak terebut diata tidak sedang menerima / menerima *) beaiwa dariintani/+eruahaan/+erguruan tinggi/daerah tertentu.

urat Keterangan ini di+ergunakan untuk menga&ukan :

1. %eaiwa :

))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

2. !ntani/+eruahaan/+erguruan tinggi/daerah *) :

))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Demikian urat keterangan ini dibuat dengan ebenarn'a dan da+at di+ergunakanebagaimana metin'a.

Ma"ang(Mengetahui( *e"ah d+erikaa.n. Dekan Kaubbag. Kemahaiwaan

#"umniembantu Dekan !!!

Dr. ri Mangeti aha'u( M.i Fi6n amadi'ani( .oN!. 17550702 178202 2 001 N!. 1732210 20001 2 001

Catatan :

7/24/2019 Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Kemristek

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KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYAFAKULTAS ILMU ADMINISTRASIJl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-553737, 56814, 558226 !a" : +62-341-558227#$$p:%%&ia.'(.a).id *-ail: &ia'(.a).id

*)coret yang tidak perl