SURAT KEBENARAN UNTUK MENDAPATKAN MAKLUMAT LANJUT (TUNTUTAN TAKAFUL HIDUP) Kepada Sesiapa Yang Berkenaan, No. Kontrak : ________________________ Tuan / Puan, Saya dengan ini memberi kuasa dan mengizinkan mana-mana pegawai perubatan, doktor, pakar bedah, klinik, hospital,

pusat perubatan syarikat insurans atau organisasi , institusi atau perseorangan (“Pemberi Maklumat”) yang mungkin

mempunyai apa-apa rekod atau mengetahui tentang pekerjaan, kewangan, kesihatan atau sejarah perubatan saya

(“Peserta”) untuk memberi maklumat kepada Etiqa Takaful Berhad (“Syarikat”) atau mana-mana wakil dan / atau

kakitangannya yang diberi kuasa.

Saya juga tidak ragu-ragu mengetepikan segala peruntukan undang-undang atau etika professional yang menghalang

Pemberi Maklumat daripada memberi maklumat berkenaan mengenai saya dalam bidang kuasa sebagai profesional dan

/ atau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat dan wakil dan / atau kakitangannya

daripada apa-apa liabiliti kerana memberi maklumat tersebut kepada Syarikat.

Surat kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya juga memberi hak pengesahan yang sama dengan yang asal.

____________________________________________ ______________________________________ Tandatangan / Cap Ibu Jari Peserta Tandatangan / Cap Ibu Jari Pemegang Kontrak

(jika lain dari Peserta) Nama : ______________________________________ Nama : _______________________________

No. Kad Pengenalan Baru : _____________________ No. Kad Pengenalan Baru : _______________

No. Kad Pengenalan Lama : _____________________ No. Kad Pengenalan Lama : _______________

No. Sijil Kelahiran : _____________________________ Tarikh : ________________________________ (jika kanak-kanak di bawah umur) No. Telefon : ___________________________

Tarikh : ______________________________________

No. Telefon : __________________________________

Mukasurat 1 dari 1 ETBLCmLalBM0710