1/4

Poskan borang permohonan yang lengkap ke:Medicare Assistance Sdn Bhd (492830-K)

A-1-8, Pusat Perdagangan IntaniaJalan Intan, Persiaran Raja Muda Musa41200 Klang, Selangor Darul Ehsan, MalaysiaTel: (603) 3371 4248 Faks: (603) 3371 4258Emel: c_service@medicare.org.my

* A joint venture between Sun Life Assurance Company of Canada and Renggis Ventures Sdn Bhd

Vers

ion

1.2

Jun

201

5

BORANG PERMOHONAN

SEKSYEN A: MAKLUMAT PEMOHON

SKIM CUEPACSCARE

Notis penting1. Menurut Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon untuk takaful ini sepenuhnya untuk anda

sendiri/keluarga/tanggungan, anda mempunyai tugas untuk mengambil penjagaan munasabah supaya tidak melakukan salah nyataan dalam menjawab soalan-soalan di dalam Borang Permohonan ini. Anda perlu menjawab soalan-soalan di dalam Borang Permohonan ini dengan lengkap dan tepat.

2. Kegagalan untuk mengambil penjagaan munasabah dalam menjawab soalan-soalan ini boleh mengakibatkan sijil takaful anda terba al, ditt olak atau tuntutananda dikurangkan, terma-terma ditukar atau perlindungan takaful anda ditamatkan.

3. Tanggungjawab pendedahan di atas hendaklah berterusan sehingga yang sijil takaful dikeluarkan, diubah atau diperbaharui dengan Sun Life Malaysia TakafulBerhad ("Syarikat").

4. Selain menjawab soalan di dalam Borang Permohonan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan sebarang perkara lain yang anda ketahui berkait dengankeputusan Syarikat untuk menerima risiko dan menentukan kadar serta terma yang hendak dipakai.

5. Anda juga mempunyai tanggungjawab untuk memberitahu Syarikat dengan segera jika pada bila-bila masa selepas sijil takaful telah dikeluarkan, diubah ataudiperbaharui dengan Syarikat, terdapat sebarang maklumat yang diberi di dalam Borang Permohonan ini adalah tidak tepat atau telah berubah.

6. Anda harus meminta dan memahami bahan-bahan pemasaran, termasuk Dokumen Keterangan Produk bagi produk takaful ini, dengan menitikberatkan perkara-perkara seperti manfaat-manfaat serta tanggungjawab anda di bawah kontrak takaful. Bukti umur adalah diperlukan sebelum pembayaran manfaat-manfaatbagi kontrak takaful tersebut dilakukan. Perlindungan takaful akan hanya bermula pada tarikh sijil dikeluarkan.

7. Sila isi borang ini dengan HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM sahaja. Pemohon dikehendaki melampirkan salinan kad pengenalan (baru).8. Sila tanda di petak yang berkenaan.9. Jika anda tidak menerima sijil penyertaan dalam masa 6 minggu setelah Borang Permohonan anda dihantar, sila hubungi Medicare Assistance Sdn Bhd, ejen

korporat Cuepacs atau Syarikat untuk mengesahkan perlindungan anda di bawah skim ini. 10. Semua cukai, termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang cukai barangan dan perkhidmatan, dan/atau lain-lain bentuk cukai jualan atau kepenggunaan, sama

ada yang berkuatkuasa pada masa ini atau dilaksanakan selepas tarikh sijil takaful akan dikenakan mengikut undang-undang yang berkenaan pada kadar semasa.Jika perlu, Syarikat akan meminda terma-terma kontrak induk ini untuk mengambil kira cukai-cukai.

Encik Puan Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________

Lelaki Perempuan sm kg

Poskod

GelaranSila tandakan di tempat yang berkenaan

Nama penuh (seperti dalam kad pengenalan)

Nombor kad pengenalan (baru)

- -

Bumiputra Cina India Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________Kaum

Tinggi BeratJantina

Nombor pengenalan lain Nombor Polis / Tentera

Alamat surat-menyurat

Bandar

Negeri

Nombor telefon rumah–

Emel (wajib diisi)

Nombor telefon bimbit–

Nombor telefon pejabat–

Pekerjaan Jabatan

- -Tarikh lahir

H H B B T T T T

Perlindungan diberikan oleh:

Sun Life Malaysia Takaful Berhad* (689263-M)

Butiran e-pembayaran (wajib diisi)Sebarang bayaran balik kepada anda akan dibayar melalui e-pembayaran. Anda dikehendaki melengkapkan maklumat berikut:Nama bank

No. akaun bank

MC0030

2/4

SEKSYEN B: MAKLUMAT PASANGAN/ANAK-ANAKNama pasangan

Nombor kad pengenalan (baru)- -

Nombor pengenalan lain

Pekerjaansm kg

Tinggi Berat- -

Tarikh lahirH H B B T T T T

Nama pemegang akaun 1 (mesti sama dengan nama pemohon)

Nama pemegang akaun 2 (untuk akaun bersama sahaja)

Jika Ya, sila berikan maklumat berikut:

Butiran cukai:Adakah anda berdaftar di bawah Akta Cukai Barang dan Perkhidmatan 2014?

■■ Ya ■■ Tidak

a) No. pendaftaran Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP): b) Tujuan perlindungan takaful?Persendirian Perniagaan

Nama

BUTIR-BUTIR ANAK-ANAK (JIKA MENYERTAI)

JantinaTarikh lahirNo. kad pengenalan / No. sijil kelahiranBerat (kg)Tinggi (sm)

Nama tanggungan (anak-anak) yang ingin dilindungi di dalam sijil perlindungan ini. (Anak tanggungan merujuk kepada anak yang belum berkahwin berumursekurang-kurangnya 30 hari dan di bawah umur 19 tahun/di bawah umur 23 tahun jika belajar sepenuh masa di Malaysia dan belum berkahwin.)

1. Pernahkan anda atau mana-mana orang yang akan dilindungi:

a. Mengalami apa-apa kecacatan fizikal, lemah anggota atau keadaan berpenyakit semenjak lahir?.................................................................................

b. Pada masa ini di bawah pengawasan atau menerima rawatan atau mengambil apa-apa ubat-ubatan? ........................................................................

c. Menjalani apa-apa pembedahan atau mengalami sebarang penyakit atau kecederaan? ....................................................................................................

d. Pernah dinasihatkan untuk menjalani pembedahan yang mana masih belum dijalankan?.................................................................................................

2. Adakah anda atau mana-mana orang yang akan dilindungi pernah diberitahu bahawa anda atau mereka mengalami atau pernah dirawat untukmana-mana yang tersebut di bawah:

a. Batuk kronik, ludah berdarah, lelah, alahan bermusim/bersebab, radang peparu, batuk kering atau sebarang penyakit sistem pernafasan?................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Tekanan darah tinggi atau rendah, sakit jantung, sakit dada, serangan jantung, sesak nafas, kegagalan fungsi/denyutan jantung? ..................

c. Epilepsi, sawan, pitam, gangguan mental atau saraf?.........................................................................................................................................................................

d. Kencing manis, gula atau darah di dalam air kencing, buah pinggang, colic atau hernia? ...................................................................................................

e. Penyakit mata, telinga, hidung atau tekak? ...........................................................................................................................................................................................

f. Sakit sendi tulang, radang otot dan sendi-sendi, belakang, tulang sendi, otot atau masalah kulit?...............................................................................

g. Ulser atau masalah perut, usus, pendarahan atau masalah rektal? ..............................................................................................................................................

h. Karang pundi kencing atau penyakit hati atau sebarang jenis hepatitis? ...................................................................................................................................

i. Kanser, tumor atau semua jenis ketumbuhan? ....................................................................................................................................................................................

j. Kurang darah, masalah tiroid (seperti beguk) atau demam?...........................................................................................................................................................

k. Penyakit kelamin seperti sifilis, gonorrhea atau urethritis tidak khusus? ..................................................................................................................................

l. HIV, AIDS atau keadaan yang berkaitan dengan AIDS?.....................................................................................................................................................................

m. Apa-apa penyakit, atau kecederaan yang tidak tersebut di atas? ................................................................................................................................................

Ya Tidak

SEKSYEN C: SOAL SELIDIK

3/4

Nomborsoalan Nama pemohon/pasangan/anak-anak Tarikh

bertemu doktorJenis dan tarikhketidakupayaan Nama doktor & alamat hospital

Sila lampirkan kertas tambahan jika ruang di atas tidak mencukupi.

5. Adakah anda atau keluarga anda yang memohon perlindungan sekarang ini dilindungi oleh mana-mana perlindungan takaful perubatan dankemasukan ke hospital yang lain? .....................................................................................................................................................................................................................Jika anda menjawab “Ya”, anda harus berpuas hati bahawa sijil ini akan memenuhi keperluan anda. Sekiranya anda ingin menyerahkan ataumembatalkan kontrak yang sedia ada, anda mungkin tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat yang baru dalam kontrak baru.

*Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP) mengikut Akta Cukai Barang dan Perkhidmatan 2014 yang kini pada kadar 6%. Kadar semasa CBP adalah tertakluk kepada perubahan.

4. Jika anda menjawab “Ya” untuk soalan 1, 2 & 3, sila nyatakan maklumat di bawah dan nomborkan jawapan anda mengikut nombor soalan yang berkenaan.

3. Pernahkah permohonan anda atau keluarga anda yang memohon bagi kontrak perubatan atau kemasukan hospital ditolak atau diterimadengan terma yang berlainan? ...........................................................................................................................................................................................................................

Saya sertakan CEK/KIRIMAN WANG/WANG POS/NOMBOR KAD KREDIT kepadaSun Life Malaysia Takaful Berhad untuk:

SEKSYEN D: KEKERAPAN BAYARAN

Nombor kad kredit

Tarikh luput kad

- - -

Sumbangan tahunan semasa (termasuk CBP*) (RM)/

____________________________________________________________Tandatangan pemegang kad

- -Tarikh H H B B T T T T

PILIHAN 1: BAYARAN TAHUNAN

Skim individu Skim keluarga

Visa Mastercard

Saya dengan ini memberi kuasa kepada CUEPACS untuk memotong gaji sayasebagai caruman sumbangan bulanan (termasuk CBP*) kepada Sun Life MalaysiaTakaful Berhad di bawah Skim CuepacsCare.

____________________________________________________________Tandatangan ahli

- -Tarikh H H B B T T T T

PILIHAN 2: BAYARAN BULANAN

Sertakan BPA 1/79, slip gaji dan kad pengenalan (pemohon sahaja)

Umur

18 – 55 tahun

56 – 60 tahun

Skim individu

RM33.92

RM58.30

Skim keluarga

RM90.10

RM148.40

1. Saya memahami bahawa adalah tanggungjawab saya untuk mengambil penjagaan munasabah supaya tidak melakukan salah nyataan dalam menjawab soalan-soalandalam borang permohonan ini dan dengan ini saya mengakui bahawa saya telah menjawab soalan-soalan di atas dengan lengkap dan tepat.

2. Saya bersetuju melantik Syarikat untuk menguruskan sumbangan saya untuk disalurkan ke dalam dana tabarru’ dan dilaburkan mengikut kepakaran Syarikatberdasarkan kontrak wakalah seperti yang digariskan oleh Syarikat selaras dengan prinsip-prinsip shariah.

3. Saya bersetuju yuran TPA (Third Party Administrator) akan dikenakan daripada sumbangan saya. Sebanyak 25% daripada baki sumbangan akan dibayar kepada Syarikatsebagai yuran wakalah. Sumbangan saya yang selebihnya akan dimasukkan ke dalam dana tabarru’ untuk membantu semua peserta yang menghadapi musibah.

4. Sekiranya ada lebihan yang terhasil daripada dana tabarru’ pada akhir tempoh takaful, ianya akan kekal di dalam dana tabarru’ dan tidak akan dibahagikan kepadaSyarikat ataupun peserta-peserta.

5. Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberi untuk tujuan e-pembayaran di dalam borang permohonan ini adalah benar dan tepat sepanjang pengetahuandan rekod saya. Saya akan membebaskan dan melepaskan Syarikat sepenuhnya daripada apa-apa liabiliti bagi apa-apa kerugian yang timbul daripada pergantungankepada maklumat di atas. Sekiranya terdapat perubahan dalam butiran akaun bank, saya akan memaklumkan Syarikat secara bertulis tidak melebihi 7 hari selepasperubahan tersebut.

6. Saya membenarkan sebarang pakar perubatan, hospital, klinik, pengendali takaful atau organisasi yang lain, institusi atau individu, yang mempunyai sebarang rekodatau maklumat yang berkaitan dengan kesihatan saya, untuk mendedahkan kepada Syarikat ini atau wakil-wakilnya dan segala maklumat yang merujuk kepadakesihatan saya serta latar belakang perubatan dan sebarang rekod kemasukan ke hospital, nasihat, rawatan, jangkitan atau penyakit. Salinan fotokopi kebenaran iniadalah sah seperti salinan asal. Selain itu, Syarikat hendaklah, pada setiap masa, menyimpan semua keputusan ujian yang berkenaan secara sulit dan penggunaanyahanya untuk tujuan permohonan ini atau permohonan untuk takaful yang seterusnya dengan Syarikat kecuali sehingga tahap di mana pendedahan adalah diperlukanoleh Pihak Berkuasa Kerajaan atau oleh Undang-undang, dan seterusnya dengan syarat Syarikat akan menjaga dalam menjalankan apa-apa ujian tersebut, tetapi tidakbertanggungjawab terhadap sebarang kejadian yang tidak dijangka, tindakan atau pengabaian, kecuali kecuaian Syarikat.

7. Saya memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya yang diperolehi atau disimpan oleh Syarikat (sama ada terkandung dalam permohonan iniatau diperolehi dengan cara lain) boleh disimpan, digunakan dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu atau organisasi yang berkaitan dengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia termasuk pengendali takaful semula dan siasatan tuntutan serta persatuan/persekutuan industri) untuktujuan pemprosesan permohonan sijil ini dan memberikan perkhidmatan seterusnya untuk ini serta berhubung dengan saya bagi tujuan tersebut. Saya memahami

SEKSYEN E: AKAD DAN KEBENARAN

D I B A T A L K A N

4/4

____________________________________________________________Tandatangan pemohon - -Tarikh H H B B T T T T

SEKSYEN F: PENGAKUAN OLEH WAKIL YANG DIBENARKAN

bahawa saya berhak mendapat akses kepada maklumat tersebut dan meminta sebarang pembetulan dibuat ke atas mana-mana maklumat peribadi yang disimpan olehSyarikat dan permintaan tersebut boleh dibuat kepada talian Khidmat Pelanggan Careline Syarikat di 1300-88-5055. Saya akan memaklumkan Syarikat mengenaisebarang perubahan kepada maklumat peribadi secepat mungkin.

8. Saya bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diperolehi atau disimpan oleh Syarikat (sama ada diperolehi daripada permohonan ini atau sebarang cara lain)mungkin akan didedahkan oleh Syarikat kepada mana-mana pihak ketiga yang terpilih bagi tujuan pemasaran bersilang, pemasaran terus dan padanan maklumat, sertaberhubung dengan saya bagi tujuan tersebut.

Sila tandakan satu sahaja ■■ Ya ■■ Tidak

9. Saya memahami dan bersetuju bahawa invois cukai berkenaan dengan Akta Cukai Barang dan Perkhidmatan 2014 atau mana-mana undang-undang lain yang berkaitan,akan disediakan secara automatik dalam bentuk elektronik dan dihantar ke emel saya yang diberikan dalam borang permohonan ini. Invois cukai tersebut juga bolehdisediakan dalam bentuk cetakan yang akan diberikan atas permintaan saya melalui talian Khidmat Pelanggan Careline Syarikat di 1300-88-5055 dan mungkin dikenakancaj pentadbiran (jika ada) seperti yang ditentukan oleh dasar Syarikat dari semasa ke semasa.

10. Saya telah berpuas hati dengan penjelasan yang telah diberikan oleh wakil yang dibenarkan Syarikat kepada saya mengenai Dokumen Keterangan Produk.

Saya dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa:

1. Semua maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini sahaja yang diberikan kepada saya oleh pemohon dan/atau orang yang akan dilindungi, dan sayatidak menyembunyikan sebarang maklumat penting yang mungkin mempengaruhi penerimaan permohonan ini.

2. Saya tidak pernah memberi apa-apa kenyataan kepada pemohon dan/atau orang yang akan dilindungi yang bercanggah dengan undang-undang, peraturan-peraturandan kebiasaan yang mengawal aktiviti-aktiviti perantara takaful.

3. Menurut keperluan kawal selia di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, sayamengesahkan bahawa jika orang itu seseorang individu, saya telah melihat kad pengenalan asal/pasport yang sah dan mengesahkan identiti orang yang akandilindungi/pemohon/pembayar (pembayar-pembayar).

4. Saya telah mendedahkan maklumat asas yang berkaitan dengan pelan insurans ini termasuklah maklumat penting yang diperlukan di bawah peraturan-peraturanMalaysia, yang mana telah memuaskan hati pemohon.

____________________________________________________________Nama wakil yang dibenarkan

- -Tarikh H H B B T T T T____________________________________________________________

Tandatangan wakil yang dibenarkan

Nombor kad pengenalan (baru)/Nombor pengenalan lain

Nombor kad pengenalan (baru) Dokumen lain yang diterima pakai*. Sila jelaskan: __________________________________________________

Notis penting: Seperti yang ditetapkan oleh Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001,salinan dokumen pengenalan yang telah dilihat hendaklah dikemukakan.

*Nota: Dokumen-dokumen yang diterima pakai adalah kad pengenalan polis/tentera, pasport, sijil kelahiran dan lesen memandu.