LAM

PIRA

N S

UR

AT K

EPU

TUSA

N D

IREK

SI N

OM

OR:

KEP

/289

/112

004

SIST

EM D

AN

PR

OSE

DU

RPE

LAYA

NA

N T

ERPA

DU

PR

OG

RAM

JA

MSO

STEK

MO

DU

L: A

KU

NTA

NSI

DA

N K

EUA

NG

AN

JA

MS

OS

TE

K

[2

21

]

No. /BLTH ........................., ................ 20 .......

Yth. T.S. Dokter Ahli :

RS : ........................Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,Nama Pasien :Hub. Keluarga : P / I / S / A Umur : .............. Kelamin : L / PNama Peserta :Nomor KPK :Alamat Rumah :

Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :

Diagnosa Sementara :

Terapi/Obat yang telah diberikan :

PPK pengirim Salam Sejawat,

Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis ditujuLembar 2 : Untuk ApotikLembar 3 : Untuk PesertaLembar 4 : Arsip PPK pengirim

Nama Pasien : ........................., ................ 20 .......Hub. Keluarga : P / I / S / A Umur : ............. Kelamin : L / PNama Peserta :Nomor KPK :Alamat Rumah :

Keterangan (diisi oleh konsulen)Konsul selesaiPerlu kontrol kembali (sebutkan)Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)Perlu tindakan medis lain (sebutkan)Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :Terapi yang sudah dilakukan :

Anjuran :

PPK pengirim : Salam sejawat

Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya : Tgl. Catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter1.2.3.4.

Keterangan :- Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul- Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang

SURAT RUJUKAN

( ........................................... )

FormulirJAMSOSTEK

6.a.1JAWABAN RUJUKAN

( ........................................... )