1

SENARAI SEMAK

DOKUMEN YANG PERLU DISERAHKAN OLEH PELAJAR

BAGI PERMOHONAN MENDIAMI ASRAMA POLITEKNIK KOTA KINABALU

Sila tandakan bagi dokumen-dokumen yang disertakan.

2 keping gambar berukuran lesen memandu (1 lekat di borang)

Salinan kad pengenalan pelajar

Salinan keputusan penilaian akhir semester yang terkini (semester sebelum semester semasa)

Salinan penyata gaji / kad pesara / surat pengesahan pendapatan dari ketua kampung bagi

ibubapa / penjaga

Salinan surat cerai / sijil kematian / surat pengesahan penerima bantuan Jabatan Kebajikan

Masyarakat bagi ibubapa / penjaga dan surat pengesahan pegawai perubatan / Kad OKU bagi

pelajar jika berkaitan

Salinan surat perlantikan dalam kelab / jawatankuasa yang disahkan oleh penasihat kelab /

jawatankuasa jika berkaitan

Salinan sijil / surat pengesahan bagi pencapaian tertinggi dalam sukan / ko-kurikulum /

pertandingan mewakili PKK jika berkaitan

Salinan slip pendaftaran permohonan asrama secara Online yang dicetak

√√√√

SILA PATUHI ARAHAN BERIKUT BAGI MENGELAKKAN PERMOHONAN ANDA DITOLAK

1. SILA PASTIKAN ANDA MENGISI BORANG INI DENGAN LENGKAP DAN SEMUA MAKLUMAT

YANG DIBERIKAN ADALAH SAHIH DAN BENAR

2. SILA PASTIKAN ANDA TELAH MEMOHON SECARA ONLINE MELALUI SISTEM I-KAMSIS DI

SPMP TERLEBIH DAHULU SEBELUM MENGHANTAR BORANG INI

3. SILA PASTIKAN DOKUMEN SOKONGAN YANG DIPERLUKAN ADALAH LENGKAP DAN

DISERTAKAN BERSAMA DENGAN BORANG INI

4. SILA PASTIKAN ANDA MENGHANTAR SENDIRI BORANG INI KE PEJABAT UNIT PENGURUSAN

ASRAMA.

5. SILA PASTIKAN ANDA MENGHANTAR BORANG INI SEBELUM DARIPADA TARIKH TUTUP

YANG TELAH DIMAKLUMKAN.

Saya dengan ini memperakukan bahawa saya telah memahami dan mematuhi arahan seperti di

atas dan akur dengan penolakan permohonan saya ini sekiranya saya didapati gagal untuk

mematuhi arahan tersebut oleh pihak pengurusan asrama.

Tandatangan pemohon : ………………………………………………………..

Nama pemohon : …………………………………………………………

No. K/P : ………………………………………………………..

Tarikh : …………………………………………………………

2

UNIT PENGURUSAN ASRAMA

POLITEKNIK KOTA KINABALU

JALAN POLITEKNIK, MENGGATAL

88450 KOTA KINABALU

BORANG PERMOHONAN MENDIAMI ASRAMA

SESI PERMOHONAN (tandakan √) SESI JUN 2014 LATIHAN INDUSTRI

NO BILIK Untuk kegunaan pejabat

A. MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

B. MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

Nama Bapa

/ Penjaga :

Nama Ibu

/ Penjaga:

No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

**Pendapatan Sebulan: **Pendapatan Sebulan :

No. Telefon Bapa / penjaga : No. Telefon Ibu / penjaga :

C. MAKLUMAT TANGGUNGAN IBUBAPA / PENJAGA (untuk anak yang masih ditanggung sahaja)

BIL NAMA UMUR

Nama :

No. Pendaftaran : No. K/P :

Agama: Jantina :

No. Telefon : Bangsa :

Alamat Tempat Tinggal:

*Jawatan yang disandang

a. JPKK/MPP :_____________________________________________ b. RAKAN PUSTAKA/PRS :______________________________________ c. Lain-Lain kelab / persatuan :___________________________________

*Keputusan Penilaian Akhir Semester Lalu

Perkara (sila tandakan √√√√ pada yang berkenaan)

YA TIDAK

**Anak Yatim

**Status IbuBapa / Penjaga

Ibu Tunggal / Bercerai

Pesara

Penerima bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat

**Mempunyai masalah kesihatan / perlu rawatan berterusan / OKU

* Pencapaian tertinggi dalam sukan / ko-kurikulum / pertandingan mewakili PKK

Sila Lekatkan

1 Keping Gambar

Di Sini

* sertakan salinan surat perlantikan atau sijil yang disahkan oleh penasihat kelab / jawatankuasa / keputusan penilaian akhir semester lalu / sijil penghargaan / surat perakuan pencapaian tertinggi mewakili PKK jika berkaitan ** sertakan salinan surat cerai / sijil kematian / kad pesara / surat pengesahan Jabatan Kebajikan Masyarakat / surat pengesahan pegawai perubatan / kad OKU / slip gaji / surat pengesahan pendapatan daripada ketua kampung jika berkaitan

3

D. PENGAKUAN PEMOHON

Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah saya berikan adalah benar. Sebarang keterangan palsu dengan sendirinya akan membatalkan permohonan saya. Keputusan mengenai pemohonan saya ini adalah muktamad dan saya akan mematuhinya.

Saya juga berjanji akan mematuhi segala peraturan asrama Politeknik Kota Kinabalu jika dipilih untuk menduduki asrama dan akur serta rela untuk dikeluarkan dari asrama secara serta-merta sekiranya saya tidak patuh dan didapati melanggar apa juga peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama Politeknik Kota Kinabalu.

Tandatangan Pemohon :………………………………………. Tarikh :…………………………….

Nama Pemohon : ………………………………………………

No. K/P : ……………………………………………………….

E. SOKONGAN WARDEN BLOK (Pelajar Asrama) / PENYELIA ASRAMA (Pelajar Luar)

Markah merit *Permohonan

disokong

Tolak markah kesalahan disiplin

*Permohonan tidak disokong

Jumlah markah merit

* tandakah (√√√√ )

Ulasan / Komen :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan : ……………………………………………………………………….

Nama dan cop jawatan : ……………………………………………………………

Tarikh :………………………………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KEPUTUSAN : Tandakan ‘√√√√ ’ di petak berkenaan

BERJAYA SIMPANAN (KIV) GAGAL

Tandatangan Penyelia Asrama / Ketua Unit Pengurusan Asrama -------------------------------------------------------------------------- Nama : Tarikh :

4

AKU JANJI PENGHUNI ASRAMA POLITEKNIK KOTA KINABALU

Saya …………………………………………………. No. K/P ………………………………

dengan ini mengaku akan mematuhi segala peraturan asrama dan segala arahan dari

masa ke semasa sama ada secara lisan ataupun secara bertulis yang telah, sedang,

dan yang akan diberikan sekiranya saya terpilih untuk tinggal di asrama Politeknik Kota

Kinabalu dan juga saya bersedia menerima hukuman sekiranya saya didapati

melanggar mana-mana peraturan asrama yang telah ditetapkan

Tandangan pelajar : ………………………………………………….

Tarikh : ………………………………………………………………..

PERSETUJUAN IBUBAPA / PENJAGA PELAJAR

Saya …………………………………………………. No. K/P ……………………………….

sebagai *ibu / bapa / penjaga kepada ………………………………………………………

berjanji akan menjelaskan segala bayaran asrama yang akan dikenakan pada masa

yang telah ditetapkan sekiranya *anak / jagaan saya terpilih untuk menghuni asrama

Politeknik Kota Kinabalu. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengurusan /

warden asrama Politeknik Kota Kinabalu untuk mengambil sebarang tindakan yang

perlu bersabit dengan kesalahan yang mungkin dilakukan oleh *anak / jagaan saya

semasa tinggal di asrama Politeknik Kota Kinabalu.

Tandangan *ibu / bapa / penjaga : …………………………………………………..

Tarikh : ………………………………………………