1

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB (TMUA) Jalan Kampong Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol Perak DarulRidzuan. KodSekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997

No. Fax : 05-8905490 LamanWeb : www.smkakeriantmua.wordpress.com Email : ara3001@1bestarinet.yes.my

1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN , PENCAPAIAN DIUTAMAKAN''

BORANG PENDAFTARAN MASUK ASRAMA

TAHUN 2018 / 1439 H

NAMA : .

NO. KAD PENGENALAN : BILIK DORM :

TARIKH PENDAFTARAN : .

NO. PENDAFTARAN :

LEKATKAN GAMBAR

DI SINI

mailto:ara3001@1bestarinet.yes.my

2

SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Adalah saya .Ibu / Bapa / Penjaga kepada

pelajar bernama ..pembawa kad pengenalan

bernombor yang mulai belajar di SMKA

Kerian TMUA pada tahun .tingkatan ..

Dengan kerelaan hati saya.

a. Saya bersetuju menjelaskan apa-apa bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak / jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Kiranya tidak

dijelaskan, pihak sekolah boleh mengambil apa-apa tindakan yang difikirkan patut.

b. Bersetuju mewakili kepada Pengetua untuk menandatangani pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan untuk

menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak jagaan saya, apabila

berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

c. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan

Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai

oleh satu daripada ketiga-tiga pihak di atas.

( Tandatangan Ibu/Bapa / Penjaga )

Disaksikan Oleh :

Alamat : .

.. ( Tandatangan saksi )

No Telefon : .. Nama :

No Kad Pengenalan : ..

Jawatan :

Cop Rasmi:..

3

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB (TMUA) Jalan Kampong Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol Perak DarulRidzuan. KodSekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997

No. Fax : 05-8905490 LamanWeb : www.smkakeriantmua.wordpress.com Email :ara3001@1bestarinet.yes.my

1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN , PENCAPAIAN DIUTAMAKAN''

BORANG KEBENARAN PEMBEDAHAN

(DIISI OLEH IBU BAPA /PENJAGA )

1. Nama Pelajar ( HURUF BESAR )

2. No. Kad Pengenalan : . Tarikh Lahir

3. No. Sijil Lahir : .

4. Tempat Lahir :

.

Saya .Ibu Bapa / Penjaga kepada

pelajar tersebut di atas memberi kebenaran kepada pihak hospital untuk menjalankan

pembedahan ( Operation) dalam masa kecemasan, ketika pelajar ini tinggal di Asrama SMKA

Kerian.

IBU BAPA/PENJAGA SAKSI

Tandatangan . ...

Nama .. ...

No. Kad Pengenalan ...

Alamat ..

...

No. Telefon .. .

http://www.smkakeriantmua.wordpress.com/mailto:ara3001@1bestarinet.yes.my

4

BORANG AKUAN KESIHATAN

Tuan Pengetua

SMK Agama Kerian TMUA

Jalan Kpg Selamat,

34400 Semanggol,

Perak. Tarikh :

AKUAN KESIHATAN

Disahkan bahawa saya telah memeriksa

..

No. Kad Pengenalan dan mendapati bahawa

beliau :

i. Sihat tubuh badan atau ii. Mengidap sakit :

Bil Penyakit Ya Tidak Ulasan

1. Kecacatan fizikal / Mental

2. Mengidap Lelah ( Asthma )

3. Penyakit Jantung

4. Leukemia

5. Batuk Kering

6. Penyakit-Penyakit

Berjangkit Yang Lain/

Sawan

7. Sakit Lain :

.

Oleh itu pelajar ini * sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan * boleh / tidak menyertai

akviti kokurikulum.

..

Tandatangan Pegawai Perubatan Tarikh :

5

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB ( TMUA) Jalan Kampong Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol

Perak DarulRidzuan. KodSekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997

No. Fax : 05-8905490 LamanWeb : www.smkakeriantmua..wordpress.com Email :ara3001@1bestarinet.yes.my

1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN , PENCAPAIAN DIUTAMAKAN''

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA/ WARIS / PENJAGA

Adalah saya .No Kad Pengenalan

IBU / BAPA/ WARIS / PENJAGA kepada pelajar

No. Kad Pengenalan ..Tingkatan No. Bilik...

pelajar SMKA Kerian dengan rela hati :-

1. Saya bersetuju dan sedar bahawa apabila saya menyerahkan anak/anak jagaan saya tinggal di asrama ini maka pihak sekolah dan asrama mempunyai budaya dan

tradisinya sendiri berbeza dengan rumah kediaman persendirian. Saya memberi

kerjasama dan menghormatinya.

2. Saya akan menjelaskan yuran asrama anak/anak jagaan saya tanpa tungakan. saya memberi kuasa kepada Pengetua / Warden untuk membenarkan pegawai perubatan

menjalankan pembedahan dengan serta merta ke atas anak/anak jagaan saya

apabila diperlukan dan sekiranya saya tidak dapat dihubungi.

3. Saya memberi kebenaran anak-anak jagaan saya menyertai sebarang aktiviti/program yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran / JPN / Sekolah / dan

asrama atau mana-mana Jabatan / Agensi bersetuju untuk mewakili pihak sekolah /

warden menandatangani surat kebenaran bagi pihak saya dan saya bersetuju untuk

tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang disebabkan oleh

kecuaian.

4. Saya percaya pihak sekolah telah berusaha dengan sedaya upaya untuk memastikan keselamatan anak/anak jagaan saya disepanjang aktiviti yang

disertainya. Sekiranya berlaku perkara-perkara yang tidak diingini seperti

kemalangan dan sebagainya saya menyerahkan kepada budi bicara sekolah untuk

mengambil tindakan sewajarnya.

________________________________________________________________________

Pengakuan oleh : -

. Tarikh : ..

( T.T Ibu / Bapa/ Waris / Penjaga )

Alamat

No. Telefon .. Tel Bimbit.

Disaksikan oleh :

.

( Tandatangan saksi ) *

Nama Saksi : No. Kad Pengenalan :

Alamat Saksi :

http://www.smkakeriantmua..wordpress.com/mailto:ara3001@1bestarinet.yes.my

6

JENIS SUMBANGAN DAN BAYARAN 2018

BIL JENIS SUMBANGAN

RM CATATAN

1 PIBG (UNTUK SATU KELUARGA)

2

KECEMERLANGAN

MENGIKUT

KELULUSAN

PIBG

3 MAJALAH SEKOLAH 12.00

BAYARAN MAKAN ASRAMA

PENGGGAL

RM

(Pendapatan di bawah

RM4999.00)

RM

(Pendapatan di atas RM4999.00)

Pengggal 1 140.00 420.00

Penggal 2 110.00 330.00

Jumlah 250.00 750.00

Cara pembayaran:

1. Mengikut bulanan (Jadual akan diedarkan semasa hari pendaftaran)

2. Mengikut penggal

3. Sekaligus untuk satu tahun.

4. Pembayaran TUNAI boleh dilakukan pada waktu pejabat di pejabat penyelia asrama

(Blok C)

5. Menggunakan wang pos atas nama pengetua.

7

KOPERASI SMK AGAMA KERIAN BERHAD KAMPUNG SELAMAT,34400 SIMPANG EMPAT,SEMANGGOL,PERAK

NAMA TINGKATAN

SENARAI HARGA BARANGAN KOPERASI BAGI TINGKATAN SATU 2018

BIL PERKARA KUANTITI HARGA (SEUNIT)

LELAKI PEREMPUAN

1 YURAN PENDAFTARAN KOPERASI 3.00 3.00

2 SAHAM KOPERASI 10.00 10.00

3 BUKU LATIHAN GARIS TUNGGAL 10 0.80 8.00 8.00

4 BUKU LATIHAN JAWI 2 0.80 1.60 1.60

5 BUKU LATIHAN PETAK KECIL 4 0.80 3.20 3.20

6 BUKU LATIHAN A4 4 1.70 6.80 6.80

7 BUKU KOKURIKULUM 1 2.00 2.00 2.00

8 BUKU TAHRIRI AL QURAN 1 26.00 26.00 26.00

9 KAD 001 PELAJAR 1 0.50 0.50 0.50

10 LENCANA SEKOLAH 4 0.60 2.40 2.40

11 KAD BALIK KAMPUNG 1 1.00 1.00 1.00

12 BAJU T SUKAN 1 25.00 30.00

13 BAJU T PJK 1 25.00 30.00

14 TRACK BOTTOM PJK 1 28.00 28.00 28.00

15 KAIN BATIK TAMPA JAHIT (2.0 M) 1 70.00 70.00

16 KAIN BATIK TAMPA JAHIT (4.0 M) 1 90.00 90.00

17 SAMPIN 1 45.00 45.00

18 TALI LEHER 1 20.00 20.00

17 CADAR DAN SARUNG BANTAL 1 25.00 25.00 25.00

18 PENYEPIT TALI LEHER 1 6.00 6.00

19 NAME TAG PELAJAR 3 4.50 4.50 4.50

20 KAD KEAHLIAN PSS 1 5.00 5.00 5.00

21 PENSIL WARNA 1 14.50 14.50 14.50

22 BUKU LUKISAN 1 3.00 3.00 3.00

23 STIKER KERETA 1 5.00 5.00 5.00

24 APRON KHB 1 10.00 10.00 10.00

25 BEG WOVEN SEKOLAH 1 2.00 2.00 2.00

JUMLAH 352.50 311.50

DISEDIAKAN OLEH, . (JPENGURUS KOPERASI) KOPERASI SMK AGAMA KERIAN BHD NOTA SEMUA KEPERLUAN DIATAS WAJIB DIBELI OLEH PELAJAR SEMASA PENDAFTRAN TINGKATAN SATU. PEMBELIAN HANYA MENGGUNAKAN WANG TUNAI SAHAJA.

8

KEPERLUAN PENGHUNI ASRAMA SMK. AGAMA KERIAN TMUA 2018 BIL PERKARA JUM/BILANGAN CATATAN

1 Pakaian Rasmi Sekolah dan Asrama

LELAKI (Pakaian Sekolah)

1.1 Seluar hijau lumut (pakaian sekolah biasa kaki 14 inci

1.2 Baju putih lengan pendek 1.3 Kasut kulit/PVC hitam bertali 1.4 Stokin panjang hitam 1.5 Songkok hitam 1.6 Gambar ukuran passport 1.7 Tali leher

Pakaian Rasmi Asrama

1.1 Seluar slack hitam 1.2 Baju Batik 1.3 Baju outing

Pakaian Prep Malam

1.1 Seluar slack hitam 1.2 Baju Melayu Putih 1.3 Kopiah putih 1.4 Sandle / kasut (selipar tidak dibenarkan)

PEREMPUAN (Pakaian Sekolah)

1.1. Baju putih lengan panjang bercekak/berkancing 1.2. Kain biru muda 1.3. Kasut kulit/PVC hitam 1.4. Stokin hitam 1.5. Kain tudung putih labuh 1.6. Gambar ukuran passport Pakaian Rasmi Asrama

1.1 Baju batik dan kain 1.2 Baju outing Pakaian Prep Malam

1.1 Baju kurung 1.2 Tudung Labuh 1.3 Sandle kasut (selipar tidak dibenarkan)

2 helai

2 helai

Sepasang

2 pasang

1 unit

4 keping

1 helai

2 helai

1 helai

1 helai

2 pasang

2 pasang

2 helai

2 helai

Sepasang

2 pasang

2 Pasang

4 keping

Sepasang

1 helai

Jual di koperasi

Jual di koperasi

Jual di koperasi

Jual di koperasi

Jual di koperasi

2 Tempat Tidur

2.1 Sarung bantal mengikut rumah sukan

2.2 Cadar mengikut rumah sukan

2.3 Selimut

2 helai

1 helai

1 helai

Jual dikoperasi

3 Pakaian Sukan

3.1 Seluar trek berwarna hitam

3.2 Baju T- Shirt (putih) PJK

3.3 Baju rumah sukan

3.4 Kasut sukan

Jual di koperasi

4 Pakaian Sembahyang

4.1 Baju melayu putih (Subuh, Maghrib, Isyak dan

Jumaat)

4.2 T-Shirt berkolar (Zohor dan Asar)

4.2 Songkok hitam

4.3 Sampin

4.4 Kain pelekat

4.5 Telekong putih (pelajar perempuan)

Jual di koperasi

5 Pakaian harian

5.1 Baju T-Shirt yang berkolar

Mengikut keperluan

6 Tafsir al-Quran 1 naskhah

7 Alatan mandi dan kebersihan yang diperlukan Mengikut keperluan

9

BAHAGIAN A : BIODATA PELAJAR

1. Nama Pelajar

( Huruf Besar )

2. No Kad Pengenalan

3. Tarikh Lahir

4. No. Sijil Lahir

5. Tempat Lahir

6. Bangsar

7. Agama

8. Alamat Rumah

9. Poskod

10. Bandar

11. No Telefon Rumah

Bimbit

12. Anak yang ke

dalam keluarga

13. Jarak di antara rumah dan asrama KM

14. Adakah anda pengidap sebarang penyakit ?

YA / TIDAK

Jika Ya nyatakan jenis penyakit

..

10

15. Adakah anda pernah mendapat sebarang biasiswa atau lain-lain bantuan?

Jika ya nyatakan jenis biasiswa / bantuan

16. Tujuan anda belajar di sekolah berasrama khususnya sekolah ini :

..

11

BUTIR-BUTIR IBUBAPA / PENJAGA

BIL BUTIRAN BAPA IBU

1 NAMA

2 NO KAD PENGENALAN

3 WARGANEGARA

4 ALAMAT SEKARANG

5 NO TELEFON ( R ) DAN ( H/P )

6 PEKERJAAN

7 ALAMAT MAJIKAN

8 NO TELELFON PEJABAT

9 PENDAPATAN BULANAN

10 BILANGAN TANGGUNGAN

11 BALAI POLIS TERDEKAT

Nota : Bagi Kakitangan Kerajaan dan Pekerja Swasta sila lampirkan Slip Gaji terbaru yang disahkan atau surat pengesahan Ketua Kampung

12

D. Waris

Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan Nama :. Pertalian Pekerjaan .. Alamat Rumah : ........................... ... No Telefon :

C. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga Anak Dibawah 18 Tahun atau yang masih belajar

Bil Nama Darjah/ Tingkatan Sekolah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

13

E. PENGESAHAN MAJIKAN Bahawanya saya Ketua Jabatan/Majikan kepada encik/puan .. dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan :..

Nama : .

Cop Rasmi :

Tarikh : .